《金匮要略》的针灸运用特点及体会

安宝珍，王志萍

(山东大学公共卫生学院，山东 济南 250012)

·针灸经络·

《金匮要略》的针灸运用特点及体会

安宝珍，王志萍

(山东大学公共卫生学院，山东 济南 250012)

通过试述《金匮要略》所涉及到的有关针灸方面的经典内容，并引用《黄帝内经》经典理论、再紧密结针灸临床经验，对上述的《金匮要略》经典原文进行了全面的解释和阐发，从而归纳出《金匮要略》中有关针灸内容在临床中的意义。其治未病的思想，永远是中医学工作者们所追求的永恒主题；其治疗杂病原则，也是指导针灸临床的方针；其辩证准、治疗方法恰当之理，值得大家深思与学习。

《金匮要略》；中医经典；运用；针灸临床

针灸巨著主要有《黄帝内经》《难经》《针灸甲乙经》《针灸大成》等名著，但作为经方先祖张仲景的《金匮要略方论》在针灸临床中也有重要的作用。《金匮要略方论》就是后世通行的《金匮要略》，该书是《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部诊治杂病的专书。古今医家对《金匮要略》推崇备至，如清代徐洄溪在《慎疾刍言·宗传》曰：“《金匮》为一切杂病之祖方，其诸大证，已无不备，能通其理，天下无难治之病矣。”由此看出它在临床中的重大作用。通过试述《金匮要略》所涉及到的有关针灸方面的经典内容，并引用《黄帝内经》经典理论、再紧密结合针灸临床经验，对上述《金匮要略》经典原文进行了全面的解释和阐发，从而归纳出以下几点《金匮要略》中有关针灸临床运用特点。

1 倡治未病

《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”这种治未病的思想，张仲景把它贯穿到了《金匮要略》的针灸临床运用之中。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第》云：“若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”这说明人若能养生防病，邪气就不能侵犯经络。即使受到邪气的侵袭，趁病邪还未深入的时候，就抓紧早期治疗。比如四肢感到发沉不适时，便可用导引、针灸、膏摩等治疗方法，不使九窍闭塞。本条内容是对未病先防、有病早治的具体体现。笔者认为：是否能做到治未病，不仅仅是反映出一位临床医师是否有远见的能力，同时也是判断医师水平、能力高低的标志之一。

2 提出妇人杂病的治则

《金匮要略》的妇科三篇，概括了妇女经、带、胎、产及杂病的理、法、方、药，为妇科疾病的辨证论治作出了严谨的规范。其中的《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出了妇人杂病的治疗原则，文中曰：“久则羸瘦，脉虚多寒；三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安。”妇人杂病，若不按法治疗，病久形体消瘦。正确的治法是医生应审脉之阴阳，虚实紧弦，分辨寒热，行其针药，补虚泻实，令阴阳气和而止。其治疗之理，正如《素问·阴阳应象大论篇》所云：“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。”从而达到“阴平阳秘，精神乃治”之目的。笔者认为：该治疗法则不仅是治妇人杂病的治疗原则，也是针灸临床的治疗总原则之一，其意和“用针之要，在于知调阴阳”不谋而合。

3 阐明不要火劫发汗

急性黄疸多由感受风邪病毒而起。在黄疸前期，多有恶寒发热之表证，此时若用火劫发汗，则火与热两搏相结，熏灼血分，以致生成黄疸。正如《金匮要略·黄疸病脉证并治所云：“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。”而《伤寒论》第6条、第11条也分别记载：“风温为病……若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之”“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其长度，两阳相熏灼，其身发黄。”显然上述《金匮要略》的条文内容与《伤寒论》的第6条、第11条内容是前后一致、一脉相承的。其中心意思：不要误用火劫发汗，应正确辨证治疗。正如《金匮要略心典》所云：“而治此病者，必先审其在表在里，而施或汗或下之法。而一身尽热腹热尤甚，则其热为在里；里不可从表散，故曰当下。”

古代的“火”法是包括灸、蒸、熏、熨等作用全身和局部的用火方法之总称。而古代的灸法是以直接的化脓灸为主。在仲景时代，不但没有今天的温和的艾条灸，即便是隔蒜、隔姜等间接灸法，也可能还在萌芽时期。由古法剧烈的化脓灸衍变为今天舒缓的温和灸，已经有天壤之别[1]。因此火法虽能包括灸，而灸则不能代表火。如因以火劫发汗所引起的不良反应，统统归咎于“灸”是不正确的。当今有许多资料表明，艾灸治疗流行性出血热等热性疾病有很好的效果。正因为如此，许多学者认为：热证不是“禁灸”，而是“可”灸，“可”灸不等于“慎”灸。笔者通过对面神经炎的长期观察，提出“艾灸翳风穴，要首当其冲”。对这样的患者，不论患者属于虚证还是实证，也不论患者属于寒证还是热证，都让患者对照镜子自灸或者让家人助灸翳风穴，临床证明都有很好的疗效。因此笔者感到：热证“可”灸，能灸。

当然，任何一种疗法不是绝对的。虽然热证可灸，也应根据发热类型，单独或配合其他疗法应用，才能真正更好地提高临床疗效。

4 倡灸药并用

《金匮要略·奔豚气病脉证并治》曰：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”用烧针的方法责令患者发汗，汗出则腠理开，外寒从针处侵入，寒闭阳郁，卫气不行，故局部见“核起而赤者”。迫劫发汗，损伤心阳；心阳虚弱，不能坐阵于上，使下焦阴寒之气得以上冲而发奔豚。治疗先以艾炷灸针处之赤核各一壮，用以温阳散寒，再内服桂枝加桂汤扶心阳之虚，调和阴阳，平冲降逆。《伤寒论》中的第24条、第304条也谈到了灸药并用的重要性,故在此不再赘述[2]。总之，灸药并用，其用意显然符合《内经》之理，即《素问·汤液醪醴论篇》记载：“当今之世，必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也。”

历代医家也非常重视灸药并用，如唐代孙思邈曰：“内外相扶，病必当愈。”唐代王焘更认为：“汤药攻其内，以灸攻其外，则病无所逃，知火艾之功，过半于汤药矣。”还有明朝的李学川、近代的蒲湘澄等等，他们都有各自的名著并大力提倡灸药并用。本院针灸科对强直性脊柱炎患者除了采用督灸外，还让患者口服我省名老中医、风湿病专家张名鹤老先生的汤药，经临床长期观察治疗效果很好。以上足以说明灸药并用在针灸临床的重要性和适用性。

5 倡针、灸、药用法有别

5.1 因证不同，针、药用法有别

血痹主要是气虚风入、阳气痹阻所致。正如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所言：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛……但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”微脉主气虚，涩脉主血滞。因风寒所伤，邪入尚浅，故仅在寸、关两部稍露紧象，所以脉微涩稍紧，正说明血痹的病因和病理。《灵枢·刺节真邪篇》曰：“用针之类，在于调气，气积于胃，以通营卫，各行其道。”所以在治疗上，宜用针刺法引导阳气，气行则血行，阳气通则邪去。这也是对血痹症状较轻的治疗方法。本条文在临床运用方面，笔者认为针刺引导阳气固然重要，但是让“夫尊荣人”经常从事体育锻炼，是防治疾病旋愈旋复的根本措施之一，也是“治未病”思想的具体体现。

如果血痹患者虚的程度较重，受邪亦较深，则不可针刺。正如“形气不足，病气不足，此阴阳气俱不足也，不可刺之”而“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”。故《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”方用黄芪补气，桂枝、芍药通阳，姜枣调和营卫，共达温阳通痹之效。

值得一提的是《灵枢·官能篇》提到：“针所不为，灸之所宜……阴阳皆虚，火自当之。”因此笔者认为：对上述的黄芪桂枝五物汤证当然可以用艾灸治疗；但不能把艾灸作为第一治疗方案，而只能配合中药。治疗血痹重证应首选中药黄芪桂枝五物汤，因为该方剂具有温阳、调和营卫之功效，其用意恰和《素问·逆调论》相一致，即“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。

5.2 辨证求准，舍灸刺，精选方药

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》云：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”由于阴寒内结，阳气不通，故为寒疝腹中剧痛。阳气亏虚，不能达于四肢，故手足逆冷。寒冷之极则麻木不仁。身体疼痛是寒邪痹阻肌表，阳气不能外达、营卫不和之故。病属内外皆寒，表里兼病。从上述的病因病机来看，治疗方面如果仅用灸刺与单纯温里并治，也许能够改善某些临床症状，但不是最佳治疗方案；最佳策略只能是服用乌头桂枝汤。朱良春先生认为：乌头辛而大热，除寒开痹，力俊效宏；桂枝性味辛温，通阳散寒，入营达卫。二者合用，既可散在表的风寒，又可除在里之痼冷，相须相使，其效益彰[3]。因而合用乌头桂枝汤可以达到攻里寒、解表邪、调和营卫一箭多雕之目的。

6 小 结

总之，针刺、艾灸、中药是针灸临床中常用的3种方法。每种方法都有相应的最佳适应症，也就是说每种方法都有擅长与不足。如何正确运用这3种方法，是衡量医者水平高低、提高临床疗效的关键。对有些治疗方案、方法，仁者见仁，义者见义，造成这一现象的原因有多种，在此也就不必详述。《金匮要略》在上述针灸临床方面的运用无疑给中医医疗工作者提供了很好的示范，其治未病的思想，永远是医者所追求的永恒主题；其治疗杂病原则，也是指导针灸临床的方针；其辨证准、治疗方法恰当，永远值得大家深思与学习。

[1]周楣声.灸绳[M].青岛：青岛出版社，1998：207.

[2]安宝珍.伤寒论针灸应用特点举隅[J].山东中医杂志，1997，16(3)：102.

[3]史宇广，单书健.痹症专辑[M].北京：中医古籍出版社，1988：8.

(编辑 田晨辉)

《中医研究》杂志摘要的写法

结构式摘要 目的——研究、研制、调查等的前提、目的和任务，所涉及的主题范围。方法——所用的原理、理论、条件、对象、材料、工艺、结构、手段、装备、程度等。结果——实验的、研究的结果、数据，被确定的关系。观察的结果，得到的效果、性能等。结论——结果的分析、研究、比较、评比、应用，提出的问题，今后的课题、假设、启发、建议、预测等。

摘要一般采用第三人称写法，不使用“本文”“作者”等作为主语。应采用“对……进行了研究”“报告了……现状”“进行了……调查”等记述方法标明一次文献的性质和文献主题。

“结果”中要有主要数据，出现分数要有绝对数。

1001-6910(2015)01-0044-03

R222

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.23

王志萍，教授，zhipingw@sdu.edu.cn

2014-10-17；

2014-11-19