脑心同治之气虚络瘀临证探微

李 虹

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

·临床经验·

脑心同治之气虚络瘀临证探微

李 虹

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

“脑心同治”的提出为中医药治疗心脑血管疾病提供了理论依据。本虚标实、久病入络是心脑血管疾病共同的病理基础；痰瘀互结、络脉瘀阻是其共同的发病机制；其实质是虚、瘀、痰并存。在临床上从改善脑和心的供血入手，采用逐瘀通络，益气生血等治法治疗心脑血管疾病疗效突出。

脑心同治；异病同治；活血通络；益气养血

随着中国进入老龄化社会，心脑血管疾病的人数逐年增加，已位居我国病亡人数的前列，给家庭和社会带来了沉重的负担。二者虽属于2个不同系统的疾病，但有着共同的病理与生理基础。“脑心同治”的思想从整体观念出发，着眼病因病机，以改善二者气血，治疗心脑血管疾病取得了较好的疗效。

1 共主神明，气血为用

“脑心同治”是在中医学“心脑相通”理论指导下的一种治疗方法，源于中医学藏象理论。中医理论认为脑为元神之府，清窍之所在，主宰生命活动与精神意识。心藏神，为君主之官，神明出焉。《类证治裁》曰：“脑为元神之腑，精髓之海，实记忆所凭也。”《医学衷中参西录》曰：“人之元神在脑，识神在心，心脑息息相通，其神明自湛然长醒。”又如《类经》中记载：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”说明脑心共主神明。脑为髓海，由肾精所生，精能化气生神，神可驭气统精，故脑与心相互为用，共主神明。

脑心共主神明的功能与气血密切相关。《素问·五藏生成篇》曰：“诸血者皆属于心。”心主血脉，脉为血之府，血液在脉管中运行依靠心气的推动。心脏鼓动血上养脑髓，血足则脑髓充盈，心脏亦依赖心血濡养，血旺则载气化神。心气推动血液将水谷精微传送至五脏六腑，四肢九窍，布达全身。如《四言举要》中记载：“脉不自行，随气而至。气动脉应，阴阳之义。气如橐籥，血如波澜。血脉气息，上下循环。”此外，心脏还参与血液的生成。如张志聪在《侣山堂类辨》记载：“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血。”说明血液的生成是由水谷精微经过心脏的作用转化而成。血能生精，精可化血。正如《诸病源候论》曰：“精者，血之所成也。”《灵枢》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”“五藏六府之精皆上注于目……上属于脑。”血液不断充养肾脏则肾精充实，肾精旺盛则脑充髓满。头为气血精华汇聚之处，因此脑的功能正常与否和心脏息息相关。

2 异病同治，通络生新

中医学认为本虚标实、久病入络是心脑血管疾病异病同治的病理基础。心脑血管疾病多发于老年人，缘于年老体衰，脏腑功能下降，肝肾阴虚，气血生化不足。气为血之帅，气虚无力行血，久而瘀血内阻，脉道不利，血流凝滞甚至闭塞，气血不能濡养脑髓与心脏而发病。如王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀……半身不遂，亏损元气是其本源。”又如刘完素云：“人卒中，则气血不通而偏枯也。”中焦脾胃运化水谷精微，生化气血。中焦虚弱不仅使气血生化乏源，还可致痰湿内生。痰湿为阴邪，易伤阳气，并且阻遏气机，蒙蔽心神。如《杂病源流犀烛》中记载：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰浊阻滞气机，气行不畅亦致血瘀。《明医杂著》曰：“古人论中风偏枯、麻木、酸痛、不举诸症，以血虚、死血、痰饮为源，是论其致病之根源。”临床上常可见到脑血管疾病患者的心血管亦存在痰浊、瘀血相互为害，二者易为情绪波动、劳累过度、汗出津亏等因素诱发。其中络虚是心脑血管疾病产生的始动因素，痰瘀互结、络脉瘀阻则是其共同的发病机制，痰浊、瘀血为其标，血虚精亏、肝风内动为其本。

气血由水谷精微化生，供养五脏六腑、四肢百骸，是生命活动与精神意识的物质基础。如《内经·素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。《灵枢·平人绝谷》” “血脉和利，精神乃居”“血气不和，百病乃变化而生。”心脑血管疾病临床表现复杂多样，具有反复发作、经久难愈、入血入络等特点。“治病之要诀，在明白气血”“瘀血不去，新血不生”故在治疗上宜从改善脑和心的气血着手，逐瘀通络，益气生血，从而增强临床疗效。临证要善于辨别阴阳，分析主症，认清病机。如《素问》中云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”根据实则泻之、虚则补之的原则，标实突出者宜先泄其实，或兼顾扶正补虚；本虚为主者宜扶正为重，兼顾标证。心主血，肝藏血，活血化瘀药宜选择入心、肝经为主。如瘀血轻症者，宜选用赤芍、桃仁、红花、丹参、川芎、川牛膝等以活血行气，化瘀通络；瘀血较重者，宜选用地龙、水蛭、全蝎、穿山甲等以破瘀通络，荡涤血腑之瘀血；或兼用柴胡、枳壳、桔梗、郁金等以宽胸理气。伴有神志不清、喉中痰鸣、舌苔白腻等症者，因痰浊蒙窍，宜兼用醒脑开窍、熄风化痰等治法，选用胆南星、石菖蒲等以醒脑开窍，以半夏、陈皮、茯苓、僵蚕、地龙等化痰熄风、燥湿健脾。伴有神疲乏力、语声低微、胸闷气短、肢体活动无力等症者，因气为血之帅，血为气之母，气血可相互化生，宜兼用益气健脾、滋阴养血等治法，选用黄芪、炒白术、当归、熟地黄、白芍、丹参等益气养血，扶正祛邪。伴有肢体拘急、活动不利等症者，因肝主筋，宜兼用养血柔肝、熄风通络等治法，以当归、白芍、熟地黄等滋阴养血，柔肝熄风；上肢重者加桂枝、桑枝等，下肢重者加川牛膝、木瓜等，选用乌梢蛇、金钱白花蛇、地龙、蜈蚣等以搜风剔络、清除经络之瘀血。伴有口臭气粗、烦躁失眠、心慌胸痛、大便秘结等症者，因腑气不通，气逆而上，宜兼用清热安神、通腑泄浊等治法，选用黄芩、生龙骨、生牡蛎、珍珠粉等以清热泻火、镇心安神，以郁李仁、火麻仁、柏子仁、麦冬、生地、沙参等合用枳实、厚朴、全瓜蒌等以润肠通便、降气泄浊；又因肺与大肠相表里，主宣发与肃降，可佐以桔梗、杏仁等以宣肺通腑。临床上变证较多，贵在识证，抓住病机，然后根据药物的偏性配伍用药。

3 病案举例

患者，男，43岁，2013年9月2日初诊。主诉：左侧肢体活动无力4个月，加重伴心前区闷痛不适7 h。现症见：精神差，形体偏胖，心音低钝，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。患有高血压病5 a，血压波动于140～180/90～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间。2011年1月患脑梗死，其后复发2次；冠心病1年余。查体：血压150/90 mm Hg；左侧肢体肌力3级，肌张力增高，左侧巴氏征(+)。头颅CT提示：右侧基底节区脑梗死，心电图提示广泛前壁心肌缺血。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风，证属痰瘀互阻、血行瘀滞。治宜健脾化痰，祛瘀通络。给予中药汤剂口服，处方：姜半夏9 g，陈皮12 g，茯苓12 g，桃仁 10 g，红花10 g，当归12 g，川芎12 g，生地黄10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，枳壳9 g，桔梗10 g，川牛膝15 g，丹参10 g，炙甘草3 g。7剂，1 d 1剂。2诊：左侧肢体无力改善，肌力4级，胸闷等症状发作次数减少程度减轻，形体偏胖，舌质暗，苔白腻，脉弦滑，为痰瘀互阻标实之证。庞安常说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”于上方加郁金、乌梢蛇各12 g以加强活血行气、化瘀通络之功。继服7剂，患者症状缓解。

按 患者平素应酬较多，饮食不节，损伤脾胃致痰浊内生，阻滞气机，气行不畅而致瘀。痰瘀痹阻脑络、心脉而发病。故治宜健脾化痰，祛瘀通络。“病痰饮者，当以温药和之”，方中半夏、陈皮、茯苓入脾经，燥湿健脾，行气消痰，以绝生痰之源。心主血，肝藏血，以桃仁、红花、赤芍、丹参、川芎、川牛膝入心、肝经，活血行气，化瘀通络。且川芎上达巅顶，下达血海。桔梗引药上行，使药力达于胸中(血腑)。合用则可荡涤脑心脉络之瘀血。气为血之帅，肝主疏泄气机，痰瘀阻滞气机则血行不畅，以柴胡、枳壳疏肝行气，使气行则血行。病程日久，阴虚血少，心脑失养，以生地黄、当归滋阴凉血，养血活血，使化瘀而不伤正。诸药合用，以达健脾化痰、祛瘀通络之效，奏脑心同治之功。

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2015)01-0036-03

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.19

2014-10-11