LC术治疗合并血吸虫性肝硬化的胆囊结石42例体会

肖 瑾 李宏发 赵利荣

（云南省大理市第一人民医院，云南 大理 671000）

LC术治疗合并血吸虫性肝硬化的胆囊结石42例体会

肖 瑾 李宏发 赵利荣

（云南省大理市第一人民医院，云南 大理 671000）

目的通过采用LC术治疗合并血吸虫性肝硬化的胆囊结石观察其治疗效果以及与传统手术的区别。方法患者42例，根据肝功能Child分级，A级32例，B级10例，全麻插管后，采用三孔或四孔法，行LC手术，术后观察患者恢复情况。结果术后42例均成功实施LC术，术后12例放置腹腔引流管，5例出现一过性腹水，2例出现一过性转氨酶升高。结论血吸虫性肝硬化合并胆囊结石行LC首先把握好手术指征，其次把握好分离技巧，对胆囊三角区胆囊床曲张血管的恰当处理，对于腔镜手术有经验者是相对安全的。

胆囊结石；LC；血吸虫性肝硬化

血吸虫性肝硬化患者因肝功能异常且合并门静脉高压症，手术并发症较无肝硬化患者高得多。我院于2006年7月至2011年3月为血吸虫性肝硬化合并胆囊结石患者施行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）42例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组42例，男性30例，女性12例。年龄为27～78岁，平均为55岁。均为慢性结石性胆囊炎。血吸虫性肝硬化的诊断根据病史、CT、超声等检查结果，术前行肝功能、血常规和凝血功能等检查，确定术前患者肝脏功能以及凝血功能基本正常。肝功能Child分级：A级32例，B级10例。术中腹腔镜探查见肝脏呈典型的肝硬化结节样改变。42例中，肝脏萎缩并左肝代偿性肥大34例，同时肝转位伴胆囊位置变异，肝方叶和尾状叶代偿性肥大各3例，肝十二指肠韧带、肝门区静脉明显曲张5例。其中，胆囊萎缩3例，胆囊三角区静脉曲张2例。术中证实为急性水肿性胆囊炎3例，急性化脓性胆囊炎1例。

1.2 手术方法：采用气管插管全麻。仰卧位，手术床总体头高脚底位，并向术者方向倾斜。手术采用常规的三孔法或四孔法（根据胆囊的位置决定操作孔的位置及数目）。气腹压设置在15 mm Hg。血管、胆囊管用可吸收组织闭合夹闭，电刀或超声刀切除胆囊。

2 结 果

42例LC手术顺利，患者恢复良好。手术时间为18～95 min，平均时间为34.2 min。术中出血20～100 mL，平均为30 mL。术中均未输血。有12例术中放置腹腔引流管，术后平均住院7 d。术后有5例出现一过性腹水。术后无出血、胆漏及感染等并发症发生。有2例患者术后胆红素和转氨酶有一过性升高。

3 讨 论

许多学者研究发现肝硬化患者中胆石症发病率明显增高[1-2]，我州是血吸虫高发地区[3]。血吸虫性肝硬化合并胆囊结石的患者有以下特点：肝叶比例失调，易发生胆囊位置变异，脾功能亢进，晚期可出现腹水等变化都增加了手术复杂性和并发症的发生率。而且上述变化与肝功能的Child分级有明显的相关性，B级和C级患者的曲张静脉数及程度、凝血功能等术中出血均明显多于A级患者[4-5]。虽然血吸虫性肝硬化合并胆囊结石患者行LC的适应证和围手术期处理与开腹胆囊切除（open cholecystectomy，OC）并无大的差别，但LC的术中与OC相比，对于因肝脏比例变化导致胆囊旋转变异以及静脉曲张等具有明显优势。但我们体会到血吸虫性肝硬化合并胆囊结石患者的LC应注意以下几点。

3.1 出血。此类患者易出现出血的情况有戳卡部位的出血，胆囊三角区的出血以及胆囊床的出血。究其原因主要因血吸虫性肝硬化后出现的静脉曲张，门脉高压导致的细小血管变粗。我们的手术体会是在行腹腔镜手术过程中，先经脐下戳孔先行腹腔镜探查，了解胆囊位置的变异、胆囊自身情况、曲张静脉的部位（如镰状韧带、胆囊三角区等）、数目、行走及其他伴行病变，以做到心中有数。在镰状韧带位往往有明显的曲张静脉，且因肝右叶缩小、肝方叶或尾状叶增生肥大致胆囊位置变异，应调整剑突和右肋缘下的戳孔位置。可以利用腹腔镜光源照射产生的腹壁透光性，确定穿剌孔位置，避免损伤戳孔皮下曲张静脉。对于胆囊三角区或胆囊床增粗的细小血管可根据情况使用超声刀或在清楚地手术视野下使用组织闭合夹夹闭。

3.2 胆道损伤。血吸虫性肝硬化合并胆囊结石患者胆囊与周围组织连粘程度中，解剖结构不清楚，胆囊因肝硬化导致的肝脏旋转发生解剖关系的变异等情况。在手术过程中，一是保证手术视野清晰；二是避免因出血导致的盲夹，特别是胆囊三角区的出血；三是如胆囊三角区解剖结构不清楚时，建议采用逆行切除胆囊，即将胆囊从胆囊底部切至三角区，在辨清三管关系后，再处理胆囊管。

血吸虫性肝硬化合并胆囊结石行LC首先把握好手术指征，其次把握好分离技巧，对胆囊三角区胆囊床曲张血管的恰当处理，对于腔镜手术有经验者是相对安全的。虽然少数肝硬化患者术后肝功能有一过性损害，但对LC的耐受性明显优于OC[6-7]。

[1]Benvegnu L,Noverta F.Prevalence and incidence of cholecystolithiasis in cirrhosis and relation to the etiolohy of liver disease[J].Digestion, 1997,58:293-298.

[2]Castaing D,Houssin D,Lemoine J,et al.Surgical management of galllstones in cirrhotic patients[J].Am J Surg,1983,146(3):310-313.

[3]罗天鹏,李远林,杨忠,等.云南省大理州血吸虫病流行现状调查[J].中国血吸虫病防治杂志,2004,16(1):67-68.

[4]高木钝人,金子弘真,片桐敏雄.腹腔镜胆囊摘出术困难症例[J].手术,2002,56(1):55-59.

[5]Bloch RS,Allaben RD,Walt AJ.Cholecysectomy in patients with cirrhosis a surgical challenge[J].Arch Surg,1985,120(6):669-672.

[6]Ibrahim S,Hean TK,Ho LS,et al.Risk factors for conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. World J Surg,2006,30(9):1698-1704.

[7]da Silveira EB.Outcome of cirrhotic patients undergoing cholecystectomy:applying Bayesian analysis in gastroenterology[J]. J Gastroenterol Hepatol,2006,21(6):958-962.

42 Cases of Treating Cholecystolithiasis of Schistosomal Cirrhosis by LC

XIAO Jin, LI Hong-fa, ZHAO Li-rong
(No.1 People’s Hospital of Dali, Dali 671000, China)

ObjectiveTo observe its medical results and the differences between this way and the traditional one by using LC operation to treat cholecystolithiasis of schistosomal cirrhosis.Method42 cases were divided into two groups, 32cases of Level A and 10 cases of Level B, according to Child classification of liver function. LC operations were performed under general anesthesia by using either three-port or four-port technique. And observe the postoperative recovery of the cases.ResultsLC operations were successful on the 42 cases. 12 cases placed with the abdominal drainage, 5 cases with ascites and 2 cases with transient transaminase lifts.ConclusionWhen you treat cholecystolithiasis of schistosomal cirrhosis by LC, you should grasp surgical indications first, then the separation techniques and proper processing of gallbladder triangle gallbladder bed varices and blood vessels as well. It is relatively safe for the experienced surgeons to do so under endoscopy operation.

Cholecystolithiasis; LC; Schistosomal cirrhosis

R575.6+2

B

1671-8194（2015）07-0041-02