腹腔镜原位二级脾蒂离断法在外伤性脾破裂脾切除中的应用

陶 亮 翁晓晖 孔晓武 陆逸庭 胡智明

(浙江省人民医院海宁医院普外科，海宁 314408)



·临床论著·

腹腔镜原位二级脾蒂离断法在外伤性脾破裂脾切除中的应用

陶 亮 翁晓晖 孔晓武 陆逸庭 胡智明*①

(浙江省人民医院海宁医院普外科，海宁 314408)

目的 探讨原位二级脾蒂离断法在外伤性脾破裂腹腔镜脾切除术中的应用价值。 方法 2013年1月～2014年1月对16例创伤性脾破裂腹腔镜下采用钛夹离断二级脾蒂切除脾脏。 结果 15例成功行腹腔镜下二级脾蒂离断脾切除术，1例应用直线切割闭合器(Endo-GIA)切除。15例术中自体血回输400～2000 ml，平均1100 ml。术后均无继发感染、再出血、胰漏等并发症。手术时间55～105 min，平均75 min。术后24 h拔除盆腔引流管，72 h 内拔除脾窝引流管。5例合并四肢及骨盆骨折术后1周内接受相应的骨折内固定手术。术后8～16 d出院，平均11.5 d。16例术后随访6个月，无门静脉血栓、肠梗阻等严重并发症。 结论 腹腔镜下原位二级脾蒂离断法脾切除术治疗外伤性脾破裂安全可行，便于合并症的术后处理。

腹腔镜； 二级脾蒂离断法； 外伤性脾破裂； 脾切除术

腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)主要用于需要行脾切除的血液病、脾脏良性肿瘤及门脉高压症造成的脾肿大等。对于外伤性脾破裂,由于腹腔内出血导致术野不清、术中显露困难等原因,LS的应用受到限制。我科在既往门静脉高压巨脾腹腔镜切除的基础上，2013年1月～2014年1月施行外伤性脾破裂腹腔镜脾切除术16例，取得良好的手术效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男10 例，女6例。年龄23～66岁，平均42岁。均有腹痛、腹膜刺激征。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤2例，钝器伤2例。合并肾挫伤2例，肋骨骨折8例，四肢骨折4例，肺挫伤3例。外伤至入院时间1～13 h，平均4.5 h。入院时13例收缩压95～125 mm Hg，3例70～90 mm Hg，后者经快速输液调整至90 mm Hg以上。通过彩色多普勒超声和CT并结合腹腔诊断性穿刺确诊。均无上腹部手术史，无心脑血管疾病史。

病例选择标准：①生命体征及血流动力学稳定或经补液抗休克处理后血流动力学维持稳定；②无肝硬化脾肿大病史，无上腹部手术史；③无严重心肺功能障碍，循环代偿能力好，能够耐受较长时间手术；④迟发性脾破裂。

1.2 方法

术前留置导尿管和胃管。采用气管插管全身麻醉。选择右斜卧位，将患者身体左侧垫高30°成右斜卧位，左上肢固定于悬吊架上。脐左上1 cm处做切口置入腹腔镜，另取剑突下、左锁骨中线平脐及左腋前线平脐位置作为辅助孔(肥胖患者操作孔高于脐水平)。进镜后首先使用自体血回收机吸除腹腔内积血和血凝块，并冲洗显露探查脾脏周围结构，了解脾损伤的程度和腹内其他脏器有无损伤。自脾下极脾周围韧带开始，超声刀或电凝钩离断脾结肠韧带、脾胃韧带和脾肾韧带，暴露胃短血管，可吸收夹夹闭之，游离脾脏。解剖暴露二级脾蒂血管，用可吸收夹夹闭离断(游离脾脏过程中，若脾动脉主干容易暴露，可先游离后丝线双重结扎处理，再处理二级脾蒂血管，若脾动脉主干不易暴露，则不刻意处理脾动脉主干)，切除脾脏，彻底探查腹腔其余脏器无损伤，回输自体血，脾脏剪碎后装袋取出，放置盆腔引流管1根，彻底冲洗腹腔，再放置脾窝引流管1根，结束手术。

2 结果

1例因脾门处血管曲张明显应用Endo-GIA切除，15例成功行腹腔镜下二级脾蒂离断脾切除术，无中转开腹。术后均无继发腹腔感染、再出血、胰漏及静脉血栓等并发症。手术时间55～105 min，平均75 min。15例术中自体血回输400～2000 ml，平均1100 ml。术后24 h内拔除盆腔引流管，72 h内拔除脾窝拔引流管。5例合并四肢及骨盆骨折术后1周接受相应的骨折内固定手术。术后8～16 d出院，平均11.5 d。16例术后随访6个月，无门静脉血栓、肠梗阻等并发症发生。

3 讨论

脾切除术是治疗外伤性脾破裂常用的有效方法，以往采用开腹脾切除，由于术中大块集束结扎脾蒂，易撕裂胰尾，损伤脾蒂血管，引起术后胰漏、脾热、出血等并发症[1]。自1991年Delaitre等[2]首先报道LS后，LS的应用越来越广泛。对于外伤性破裂脾脏，腹腔镜在处理脾脏损伤同时可以进一步明确诊断，判定脾脏的损伤程度，进一步探查腹腔内其他脏器损伤的情况。

3.1 体位的选择及腹腔探查

LS实施早期均为仰卧位。随着经验的积累，又出现右侧卧位和右斜卧位, 每种体位各有优缺点。仰卧位易显露整个腹腔, 而且是结扎脾动静脉的最佳体位。但对于外伤性脾破裂患者，由于脾脏一般较小，仰卧位不易暴露脾脏。右侧卧位时, 由于重力作用使脾脏滑向前方, 很容易进入脾脏后方进行操作, 胰尾特别是其上、下缘比仰卧位手术更易暴露。但右侧卧位不便于腹腔探查，所以一般选择右斜卧位, 术中根据实际情况转动手术台的角度, 充分利用仰卧位和右侧卧位的优点[3]。本组9例急诊手术者均采用右侧斜卧位，另7例复查增强CT发现脾脏损伤，4例出血较少采用右侧卧位，3例考虑出血量较多采用右斜卧位，便于回收自体血。进腹后首先探查血凝块较多的部位，明确损伤部位，同时应用自体血回收机吸取腹腔内积血。

3.2 脾蒂的处理

LS的技术难点在于脾血管的处理，而脾破裂患者本身存在脾血管及脾脏损伤，脾蒂处理更加困难。脾血管可分为2型[4]：一类为分散型(70%) , 特点是脾动脉主干短,分出较长的4～6个分支出入脾门区；另一类为主体型(30%)，特点是脾动脉主干长，分出较短的2～4个分支进入脾门区。以前为缩短手术时间，LS往往采用Endo-GIA离断脾门血管，但对分散型的脾血管此种处理方法容易因脾蒂部暴露不清楚出现部分血管未完全闭合离断，导致术中大出血，以致中转开腹，或需要使用更多的Endo-GIA，增加手术费用，所以对于分散型的脾血管分支，逐一结扎的二级脾蒂离段法更加安全。二级脾蒂离断法切除脾脏的概念由彭淑牖等[5]首先提出，原位脾切除术的概念由张文兵等[6]首先提出，我们将原位及二级脾蒂离断技术有机结合, 应用于外伤性脾破裂腹腔镜脾切除术中。分离二级脾蒂时，操作应非常小心，首先认清解剖层次，打开浆膜层，然后在疏松结缔组织间分离，避免使用暴力而引起再出血[5]。超声刀游离脾门血管时钳夹组织不宜过多，避免损伤血管；在分离过程中不可避免会出现脾蒂周围血管出血，此时不宜盲目使用超声刀止血，可用分离钳夹闭出血，冲洗暴露手术视野后，再使用超声刀游离出血血管，或使用可吸收夹夹闭。二级脾蒂离断因在分离二级脾蒂间隙时已经将胰尾尖端推开，避免胰尾损伤。另外，采用二级脾蒂血管离断术，脾门分支血管解剖更清晰、结扎止血更彻底，从而减少腹腔内积血、积液，同时也减少出血、胰漏、腹腔感染的机会[7]。在原位处理脾门各血管，降低医源性损伤引起进一步出血和胰腺损伤的几率，为腹腔镜手术提供良好的视野，也避免术中出血对血流动力学的影响。同时原位二级脾蒂离断, 可减少血管牵拉和内膜损伤，降低术后脾静脉、门静脉血栓, 降低脾热的发生[8]。在脾蒂血管的处理上，对于出血较多难以解剖脾门血管者，可在脾脏损伤处填塞纱布，然后迅速打开胃结肠韧带，于胰尾上方寻找并结扎脾动脉主干，出血较少者可边处理二级脾蒂边显露脾动脉并结扎。本组8例在处理二级脾蒂前游离并结扎脾动脉主干，结扎脾动脉后应注意观察脾脏色泽有无完全变暗，1例结扎脾动脉后脾脏上极深面颜色无明显变化，在处理二级脾蒂时发现胃网膜左动脉向脾上极发出分支供血。本组16例应用腹腔镜原位二级脾蒂离断法行破裂脾脾切除术，无胰漏、脾蒂继发出血及腹腔内积液感染发生。

3.3 自体血回输及术后引流

由于外伤性脾破裂一般出血较多，腔镜操作手术时间相对较长，术中容易出现血流动力学不稳定，自体血回输技术能够有效减少血液丢失，为手术顺利进行赢得宝贵的时间，并缓解血源紧张状况。Yamada等[9]报道腹腔镜手术下将采集的回收血回输后，静脉血CO2结合力明显变化，安全可靠，并可减少异体输血。对于引流管的放置，我们习惯于在脾窝及盆腔各放置1根，盆腔引流管在腹腔冲洗时在左下腹重新戳孔放置，冲洗时积液可直接自引流管流出，避免吸引造成的气腹压力变化，也缩短手术时间。一般术后早期(24 h内)拔除盆腔引流管，脾窝引流管常规检测淀粉酶，无异常72 h内拔管。

3.4 注意事项

①术前应对患者进行准确评估，腹部B超、CT检查诊断明确，血压、心率、呼吸等生命体征及血流动力学维持稳定者,尽量选择不合并其他腹腔内脏器损伤的脾破裂患者。②术前仔细阅读CT检查，了解脾动脉位置，对于出血量较大的患者，便于术中早期处理脾动脉。③年龄大，循环代偿能力差，难以耐受长时间手术者，或本身合并肝硬化及脾肿大疾病者应直接开腹手术。④进腹后迅速评估出血量及脾脏破损程度，合并多器官损伤或操作过程中血流动力学不稳定时应果断中转开腹[10]。⑤配备必要的手术器械，如超声刀及可能使用Endo-GIA[7]。⑥由于使用自体血回输，脾脏切除后，回输自体血之前应做好全面的腹腔探查。

此外，因外伤性脾破裂患者往往合并其他身体部位损伤，如肋骨骨折，四肢骨折等，传统的开腹手术本身创伤大，术后难以早期下床活动，而脾切除术后血液高凝状态，更容易并发脾静脉门静脉血栓，甚至下肢静脉血栓，严重者出现肝功能受损及肺栓塞，增加围手术期死亡率，且不利于患者后期有创治疗的有序进行。腹腔镜手术创伤小，术后能早期活动，大大减少因血液高凝造成的相关并发症，也为其他二期手术的进行争取更多的时间。

综上所述，外伤性脾破裂患者施行腹腔镜下原位二级脾蒂离断法脾切除术，不仅具有腹腔镜手术创伤小、康复快、住院时间短等优点，并且可以显著降低术后出血、脾热、胰漏及静脉血栓的发生率。多发伤并非LS禁忌证，相反，只要循环维持稳定者，更应该选择腹腔镜手术，结合术中自体血回输技术，能够有效减少血液丢失，降低手术风险，费用也相对低廉。因此，我们认为对于外伤性脾破裂患者选择性施行腹腔镜下原位二级脾蒂离断法脾切除术安全有效，值得推广。

1 卢庆华,周予民,龙拥军,等.二级脾蒂离断术在外伤性脾破裂脾切除术中的应用.肝胆胰外科杂志, 2010, 22(6): 504-505.

2 Delaitre B, Blezel E, Samama G,et al. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech , 2002, 12(6) : 412-419 .

3 胡三元.腹腔镜脾切除术.腹腔镜外科杂志,2009, 14 (5) : 321-322.

4 Poulin E, Thibault C, Mamazza J,Clinical experience and role of preoperative splenic artery embolization. Surg Laparosc Endosc,1993,3(6):445-450.

5 彭淑牖,彭承宏,陈 力,等.避免损伤胰尾的巨脾切除术——二级脾蒂离断法.中国实用外科杂志,1999,19(12):758-761.

6 张文兵,张 柯,张效东,等.原位脾脏切除术256例体会.中华肝胆外科杂志,2003,9(10):602-604.

7 陈 康, 蒋忠宁, 冯仕彦,等.直线切割缝合器行二级脾蒂离断术在创伤性脾破裂脾切除术中的应用.四川医学,2009,30(7): 1024-1025.

8 涂朝勇，朱景德，邵初晓,等.原位二级脾蒂离断腹腔镜脾切除术.中华肝胆外科杂志，2006，12(9):639-640.

9 Yamada T, Okamoto Y, Kasamatsu H, et al. Intraoperative autologous blood transfusion for hemoperitoneum resulting from ectopic pregnancy or ovarian bleeding during laparoscopic surgery.JSLS,2003,7(2):97-100.

10 蒋能孟，胡邓迪.急诊腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用.中国微创外科杂志，2012,12(11):1003-1005.

(修回日期：2015-03-17)

(责任编辑：李贺琼)

In-situ Secondary Splenic Pedicle Transection in Laparoscopic Splenectomy for Spleen Traumatic Rupture

TaoLiang,WengXiaohui,KongXiaowu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangProvincePeople'sHospitalHainingHospital,Haining314408,China

Correspondingauthor:HuZhiming,E-mail:hzm6606@hzcnc.com

Objective To investigate the value of in-situ secondary splenic pedicle transection method in laparoscopic splenectomy for spleen traumatic rupture. Methods From January 2013 to January 2014, 16 cases of spleen traumatic rupture was given laparoscopic splenectomy with secondary splenic pedicle transection by using absorbable clips. Results Laparoscopic splenectomy with secondary splenic pedicle transection was successfully completed in 15 cases, while an Endo-GIA was utilized in 1 case. Of the 15 cases, autologous blood transfusion of 400-2000 ml (mean, 1100 ml) was conducted. No postoperative secondary infection, bleeding, pancreatic leakage, or other complications occurred. The operative time was 55-105 min (mean, 75 min). The pelvic drainage tube was removed 24 h after operation, and the splenic fossa drainage tube was removed 72 h after operation. In 5 cases with limbs and pelvic fractures, corresponding fracture fixation surgery was carried out in the first postoperative week. The postoperative hospital stay was 8-16 d (mean, 11.5 d). All the 16 patients were followed up for 6 months, and no serious complications such as portal vein thrombosis or bowel obstruction occurred. Conclusion In-situ secondary splenic pedicle transection in laparoscopic splenectomy for spleen traumatic rupture is safe and feasible, bearing advantages of easy dealing with complications after surgery.

Laparoscopy; Secondary splenic pedicle transection; Traumatic rupture; Splenectomy

R657.6

A

1009-6604(2015)05-0389-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.002

2014-10-07)

* 通讯作者：E-mail：hzm6606@hzcnc.com

① (浙江省人民医院肝胆外科，杭州 310014)