分叶分隔法经尿道等离子双极电切术治疗大体积前列腺增生症

韩聪祥 李金雨 林吓聪 胡 志 于忠英 许伟杰 朱显钟 谢智明 李 伟

(解放军第175医院 厦门大学附属东南医院泌尿外科，漳州 363000)



·临床论著·

分叶分隔法经尿道等离子双极电切术治疗大体积前列腺增生症

韩聪祥*李金雨 林吓聪 胡 志 于忠英 许伟杰 朱显钟 谢智明 李 伟

(解放军第175医院 厦门大学附属东南医院泌尿外科，漳州 363000)

目的 探讨分叶分隔法经尿道等离子双极电切术(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)治疗大体积前列腺增生(体积>60 ml)的价值。 方法 2008年3月～2013年6月我科对218例大体积前列腺增生采用分叶分隔法PKRP，即先切除5～7点位前列腺中叶、11～1点位前列腺顶叶，建立标记沟。沿顶叶标记沟分别向前列腺侧叶的根部近外科包膜处进行切除至中叶标记沟处，使侧叶前列腺仅余少量带蒂组织与基底相连，再大块切除无血管供应的残留侧叶，最后修整精阜周围腺体。 结果 分叶分隔法行前列腺切除术均顺利完成，切除前列腺重量(52.4±13.2)g，手术时间(65.0±15.5)min，出血量(103.3±37.7)ml。术后1个月国际前列腺症状评分(14.2±3.4)分，比术前(28.7±3.0)分明显降低(t=46.216,P=0.000)；术后生活质量评分(2.8±0.7)分，比术前(5.3±0.5)分明显降低(t=41.323,P=0.000)；术后最大尿流率(19.3±6.4)ml/s，较术前(6.4±2.3)ml/s明显改善(t=-50.112,P=0.000)。 结论 采用分叶分隔法PKRP治疗大体积前列腺增生安全，疗效满意，易于掌握。

前列腺增生症； 经尿道前列腺电切术； 经尿道前列腺等离子双极电切术

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性常见病，既往认为经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)是BPH手术的金标准[1]，因术中较易出血及发生电切综合征(transurethral resection syndrome, TURS)等并发症的发生率较高，限制其进一步发展应用[2]。随着电切器械及技术的发展和推广应用，经尿道等离子双极电切术(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)的应用有逐渐增多的趋势。2008年3月～2013年6月，我们应用改良分叶分隔法PKRP治疗大体积BPH(体积>60 ml)218例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组218例，年龄56～82岁，(67.5±6.6)岁。以尿频、排尿困难为主要症状。病程1～8年，(2.5±1.6)年。有尿潴留78例。术前经腹部超声测前列腺体积(左右径×前后径×上下径×0.52)68～155 ml，(92.0±22.4)ml。术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)20～35分，(28.7±3.0)分；生活质量评分(quality of life, QOL)4～6分，(5.3±0.5)分；可自主排尿192例，最大尿流率1.5～13.0 ml/s，(6.4±2.3)ml/s。合并膀胱结石21例，结石大小1.0～3.5 cm，1～3个；合并膀胱肿瘤6例，直径0.5～1.0 cm，1～2个；合并返流性肾积水12例，其中轻度11例，中度1例；合并原发性高血压62例，冠心病16例，肺气肿25例，糖尿病14例，陈旧性脑梗死11例。

病例选择标准：①反复尿潴留；②反复肉眼血尿，药物治疗无效；③继发反复泌尿感染；④继发膀胱结石；⑤继发性上尿路积水；⑥最大尿流率<10 ml/s，或残余尿量>50 ml，临床症状严重、药物治疗无效者；⑦合并心肺等其他疾病，治疗后病情已稳定，能耐受手术及麻醉；⑧前列腺体积>60 ml。

1.2 方法

连续硬膜外麻醉。采用英国Gyrus公司等离子双极电切系统，30°镜，F27外鞘，360°可旋转持续灌洗电切镜，双极电切环，切割功率160 W，电凝功率80 W。生理盐水作为冲洗液，冲洗压力为60 cm H2O。置入等离子双极电切镜，观察膀胱、双侧输尿管开口、膀胱颈、精阜及前列腺增生的程度与形态等。合并膀胱结石者，置入等离子电切镜内外鞘后，通过该通道置入李逊镜以气压弹道进行碎石(图1)，直接冲洗出结石或联合Ellik冲洗器冲吸出结石。合并膀胱肿瘤者先行膀胱肿瘤电切术，20 mg丝裂霉素+40 ml生理盐水配成溶液，灌注保留30 min后再行前列腺切除术。前列腺分叶分隔法切除操作如下。①切除远端标记定位：于精阜近心端附近，沿前列腺增生的外缘边界，电凝烧灼一周标记定位，作为前列腺切除远心端界限。②前列腺中叶切除：顺行切除5～7点位前列腺中叶组织至精阜前端，使膀胱颈部平面与膀胱三角区平面平齐，并适当切除双侧叶前列腺基底部，建立标记沟，确定切除平面深度(图2)。③前列腺顶叶切除：顺行切除11～1点位前列腺顶叶组织至精阜前端，远端与5～7点位标记沟远端相对应(图3)。④前列腺侧叶切除：先沿顶叶标记沟向一侧前列腺侧叶上方切除，切至近前列腺外科包膜处，再继续沿侧叶前列腺的根部近外科包膜处进行切除至近5～7点位标记沟处，使侧叶前列腺仅余少量带蒂组织与基底相连，断除前列腺侧叶血供后，再大块切除无血管供应的残留侧叶(图4)；同法切除另一侧叶。⑤修整创面及止血：继续修整前列腺精阜周围，适当修平前列腺部创面，同时电凝彻底止血，术毕冲洗前列腺组织碎块，再次检查创面并止血，留置F20～22三腔气囊导尿管。术后经三腔导尿管持续冲洗1～2 d，保留导尿管4～7 d。

1.3 术后随访

拔除导尿管后，常规行尿流率检查1次，术后1个月常规复诊，复查尿流率、IPSS、QOL等。同期行膀胱肿瘤等离子电切患者术后常规膀胱灌注化疗，每3～6个月复查尿道膀胱镜1次。

1.4 统计学处理

2 结果

切除前列腺重量(52.4±13.2)g。手术时间30～95 min，(65.0±15.5)min；术中出血量40～200 ml，(103.0±37.7)ml，术中均未输血。术中、术后未发生TURS，术后无真性尿失禁等并发症发生。术后有较明显活动性出血12例，输血5例，输血量300～600 ml，经牵拉导尿管保持适当张力固定于一侧大腿等处理后出血缓解，出血原因考虑为创面小血管，特别是小动脉活动性出血。术后留置导尿管时间4～7 d，(5.1±0.3)d，拔除导尿管后排尿通畅。术后发生尿道狭窄8例，经定期尿道扩张术治愈(扩张1～10次，平均5.4次)；尿道扩张距拔除导尿管7～90 d，(54.6±36.0)d。术后1个月IPSS、QOL、Qmax均较术前明显改善(表1)。合并膀胱肿瘤6例，术后病理均为低级别乳头状尿路上皮癌，术后1年随访尿道膀胱镜检查创面均未见肿瘤种植。

图1 经尿道膀胱结石碎石 图2 切除中叶 图3 切除顶叶 图4 切除侧叶

时间Qmax(ml/s)IPSS(分)QOL(分)术前(n=218)6．4±2．328．7±3．05．3±0．5术后(n=218)19．3±6．414．2±3．42．8±0．7t值-50．11246．21641．323P值0．0000．0000．000

3 讨论

英国Gyrus公司在1998年正式生产等离子双极电切系统，2000年试用于临床，2001年开始引进中国。等离子前列腺电切(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)利用“等离子”技术对前列腺进行汽化切割，低温切割，切割精确度高，止血效果好，热穿透较浅，采用双极回路有效防止闭孔神经反射，使用生理盐水作为冲洗液有效防止TURS发生[3～5]。目前，在国内各级医院得到了广泛应用，并有逐渐替代传统单极电切系统的趋势。以往认为前列腺电切术的适应证为前列腺体积<60 ml的患者，随着电切技术的发展以及等离子电切技术的出现，多数学者认为前列腺体积>60 ml已不是前列腺电切手术的禁忌证[6，7]。

目前，以双极等离子为手术器械的手术方法主要有：经尿道双极等离子前列腺腔内剜除术(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)[8]和经尿道前列腺双极等离子切除术。前者对术者技术及经验要求较高，必须有熟练的TURP的手术基础[9]，初学者较难掌握[10]，特别是对于大体积前列腺增生者，该手术方法有一定难度。目前，大部分基层单位主要选择经尿道前列腺双极等离子切除术式，该术式既往采用的主要手术方法有：Nesbit法、改良Silber法等。Nesbit法主要是将前列腺分成3个区：膀胱颈区、前列腺中区、尖部，并依次分区进行切除；改良Silber法先于6、12点先建立标记沟，将前列腺腺体分隔成两叶，再依次进行分割切除。综合所有手术方法设计出发点主要是考虑：①易于操作；②减少出血；③尽量切除增生腺体；④快速安全等因素，而在手术方式上或多或少采用分叶切除和分隔切除2种原理。

我们综合其他学者的经验及自身前期手术体会，综合分叶切除和分隔切除2种原理对手术方法进行改进，主要是将前列腺分为中叶、顶叶、两侧叶、精阜部4个部分，进行分叶切除，并主要对前列腺两侧叶进行分隔法切除，取得了良好的治疗效果。对于大体积前列腺的患者，中叶突入往往较为严重，首先选择切除该部分主要目的在于：①中叶是造成梗阻的主要因素；②以膀胱三角区作为参照，可建立正确的切除平面；③切除后通道作为排水沟效果较好；④可早期断除5、7点位主要前列腺动脉血供，减少出血；⑤向前列腺两侧叶底部切除，可建立侧叶标记沟，建立侧叶切除平面，接着再从12点位向两侧靠近包膜处切除11点至1点位前列腺，建立两侧叶顶部标记沟。因顶叶前列腺组织相对较少，切除该处前列腺相对较快，建立平面亦较简单。再沿侧叶顶部标记沟向下沿包膜和腺体间切一纵沟达到接近两侧叶底部标记沟，可将侧叶基本分隔、断除大部分血运，再切除侧叶主体时可以几乎在无明显出血及不用顾及包膜情况下进行快速大块切除。选择侧叶上下两沟交汇的方法进行切除，有利于术者对于切除平面的判断，避免切除平面过深或不足，更具有空间层次感，有利于手术的操作顺利进行。因为我们首先施行分叶切除，同时采用侧叶分隔切除，为区别其他切除方法，暂称其为分叶分隔法前列腺等离子切除术。与其他术式相比较，该方法具有易掌握、出血少、切割快速、并发症少、安全性高等优点，特别适合于大体积前列腺增生患者，同时易被初学者掌握和接受。

1 柴克强,刘 伟,谢永强,等.等离子电切镜联合输尿管镜下钬激光碎石与前列腺等离子切除术治疗前列腺增生合并膀胱结石33例.中国微创外科杂志,2012,12(11):1026-1027.

2 熊 林,余书勇,陈 焱,等.经尿道超脉冲等离子体双极电切术联合腔内剜除法治疗良性前列腺增生症210例报告.中国微创外科杂志,2010,10(4):308-310.

3 唐铁龙,崔 曙,邓显忠,等.PKRP与TURP治疗良性前列腺增生症的疗效比较.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(6):511-515.

4 杨德林,柯昌兴,王剑松,等.等离子电切术中不同方法治疗前列腺增生症(附1900例报告).中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(1):37-42.

5 陈细明,王海坤,廖贤平,等.改良经尿道前列腺等离子双极电切术的临床观察.临床泌尿外科杂志,2012,27(9):709-710.

6 鄢 阳,郑军华,彭 波,等.经尿道等离子双极前列腺电切和单极前列腺电切治疗前列腺增生(体积>60ml)的临床研究.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2011,5(2):139-142.

7 袁道彰,吴伟江,黄兰珍,等.经皮膀胱穿刺造瘘在经尿道前列腺等离子电切术治疗大体积前列腺增生中的前瞻性对照研究.中国微创外科杂志,2013,13(2):161-163.

8 刘春晓.经尿道前列腺腔内剜除术.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(1):54.

9 程书栋,王慕华,王建文,等.经尿道双极等离子前列腺腔内剜除术治疗前列腺增生220例临床疗效分析.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(5):380-383.

10 周红庆,张小德,桂俊卿,等.经尿道双极等离子前列腺腔内分段剜切术治疗前列腺增生.现代泌尿外科杂志,2009,14(4):310-312.

(修回日期：2014-11-01)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Divided Lobectomy of Transurethral Plasmakinetic Resection of Prostate for Large Volume Benign Prostatic Hyperplasia

HanCongxiang,LiJinyu,LinXiacong,etal.

DepartmentofUrology,No. 175HospitalofPLAAffiliatedtoDongnanHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:HanCongxiang,E-mail:xiangzi4318@163.com

Objective To investigate the method and value of divided lobectomy of transurethral plasmakinetic resection of the prostate for the treatment of large volume (volume>60 ml) benign prostate hyperplasia. Methods From March 2008 to June 2013, 218 cases of large volume benign prostate hyperplasia underwent divided lobectomy of transurethral plasmakinetic resection. The prostate middle and parietal lobes at 5-7 and 11-1 o′ clock location were resected to make marked channels. Then the lateral lobes of prostate were resected along the border of the surgical capsule of prostate to cut down blood supply of prostate and the residual prostate could be resected without bleeding. Finally the prostate around the seminal hillock was trimed. Retrograde uroflowmetry, IPSS score, and QOL score were mesured postoperatively. Results All the operations were finished successfully. The average weight of resected tissue was (52.4±13.2) g, the average operation time was (65.0±15.5) min, and the average volume of intraoperative blood loss was (103.3±37.7) ml. The preoperative IPSS, QOL score and maxium urinary flow rate were (28.7±3.0) points, (5.3±0.5) points, and (6.4±2.3) ml/s, respectively. The postoperative IPSS, QOL score, and maxium urinary flow rate were (14.2±3.4) points, (2.8±0.7) points, and (19.3±6.4) ml/s, respectively. There were significant differences in IPSS, QOL, and Qmax before and after treatment (P=0.000). Conclusion Divided lobectomy of transurethral plasmakinetic resection of prostate for the treatment of large volume benign prostate hyperplasia is safe and effective, with advantages of easy performance.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral resection of the prostate; Plasmakinetic resection of the prostate

R697+.32

A

1009-6604(2015)05-0425-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.012

2014-09-01)

* 通讯作者,E-mail:xiangzi4318@163.com