立止血治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果的临床观察

陈俊海

（吉林省白城中医院，吉林 白城 137000）

立止血治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果的临床观察

陈俊海

（吉林省白城中医院，吉林 白城 137000）

立止血；食管胃底静脉曲张破裂；出血

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最危急的并发症之一，首次出血病死率高达50%～70%，反复出血发生率在80%左右。严重时常危及生命，因此，准确的诊断和对治疗疗效的判断至关重要，如何有效控制出血和预防反复出血是临床医师应该考虑的问题。立止血是用于治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的酶性止血针剂，本文应用立止血治疗69例食管胃底静脉曲张破裂出血患者，以观察其治疗效果、不良反应和安全性等情况。结果表明，立止血治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的效果较为满意，没有任何不良反应，具有使用方法简单、安全可靠、给药途径多，患者痛苦小，不损害肝脏等优点，有利于广泛使用。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：作者以来我院诊治的69例食管胃底静脉曲张破裂出血患者为研究对象。患者中，男性45例，女性24例；年龄在32～78岁，平均55.4岁；患者均由呕血和黑便；24 h出血量在1000 mL以上者41例（59.42%），均有低血容量性休克表现，其余为中等量出血；实验室检查和体格检查表明，患者均由肝功能损害。

1.2给药方法：大出血有三腔管压迫者，首先肌注立止血1 kU，再通过三腔管按2～4 kU/kg体质量的剂量推注给药，bid。未用三腔管压迫者，肌注1 kU立止血后，通过静脉途径再以1～2 kU/kg体质量的剂量维持用药，bid。

1.3疗效判定标准。①显效：治疗后12 h内出血停止，生命体征平稳，不再出现呕血和黑便。②有效：治疗后24 h内出血停止。③无效，治疗后24 h仍有出血，生命体征不稳定。

2　结　果

本组患者接收治疗后，48例患者（69.57%）符合显效标准，14例患者（20.29%）符合有效标准，7例患者（10.14%）符合无效标准，总有效率为89.86%。患者均未出现任何不良反应。

3　讨　论

肝硬化患者门静脉压力增高是引起食管胃底静脉曲张的主要原因，食管静脉曲张是门脉高压症引起的并发症［1-2］。门脉高压的直接后果是建立与开放门静脉与体循环之间的侧支循环，在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张，由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响，胸腔负压作用使静脉回流血流增多，胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜，粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血，成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因［3-7］。对于食管或胃底曲张静脉作常规内镜下观察判断，主要依据黏膜表面蜿蜒屈曲的条索或结节状隆起及静脉的紫蓝色改变；超声内镜可根据食管、胃底黏膜或黏膜下层出现低回声血管腔影的影像学特征做出更为准确的曲张静脉诊断。肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率较高，出血量大，病势凶险，常使内科常规治疗效果不佳。传统采用三腔管气囊压迫止血，其有效率在50%～80%，且再出血率较高。因此，找寻更为有效的药物，补充三腔管压迫止血，是值得研究而探讨的问题。

立止血是一种酶性止血制剂，具有凝血酶样和凝血激酶样作用。前者可使纤维蛋白原裂解成纤维蛋白I单体，后者能促使出血部位凝血酶原转化为凝血酶的作用，最终转化成为不溶的纤维蛋白，从而产生止血作用。

由于静脉曲张破裂反复出血，食管内、胃内潴留大量血液和血凝块。三腔管内灌注药物前，应认真清洗，直至洗出液清亮为止，这样可以增加药物与出血创面的有效接触面积，增加了单位面积不溶纤维蛋白的量，从而使出血凝固，达到止血目的。

立止血不含有神经毒素及其他毒素或蛋白质类物质，因此本品使用后也没有引起敏感或过敏等不良反应。与凝血酶不同，不会被肝磷酯等抗凝血酶所抑制。立止血将前凝血酶激活为凝血酶和将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的过程不需要有钙的存在，然而钙的存在促使效应加快，在治疗量内不会触发血管内凝血，因而适用于肝功能本已损害的患者。

值得注意的是，在胃食管静脉急性出血时，药物仍是控制出血的第一线疗法，应选用垂体后叶素联用硝酸甘油或生长抑素及同类药，在急性出血停止，患者情况稳定时应作急诊内镜明确诊断，了解静脉曲张程度、部位。B超了解门静脉高压状况以及临床化验了解肝功能情况，再根据这些情况决定对患者采用哪种方法减少治疗危险性，并达到最佳疗效。在内镜诊断同时，如仅有严重的食道静脉曲张，又无活动性出血可用圈套，如仍有活动性出血，则注射硬化剂，如为胃底静脉出血应注射组织粘合剂。一旦内镜治疗失败或为胃底静脉曲张出血，可根据患者肝功能情况决定手术还是TIPS进行急诊减压。对于预防再出血第一线治疗仍为内镜治疗和药物治疗，前者宜用于仅有食管静脉曲张，后者则可用于胃食管静脉曲张。如上述治疗失败，无手术禁忌证者可行外科分流术（全门体静脉分流即门体分流、脾肾分流、肠腔分流和脾腔分流，部分性和选择性减压）或断流术（经胸食道下端曲张静脉缝扎术，经腹胃底曲张静脉冠状静脉缝扎术，胃底贲门周围血管阻断术，食道下端横断术，直视下胃冠状静脉栓塞术，联合断流术），不能手术者可考虑经颈静脉肝内门体分流（不用升腹即可使门静脉血流向腔静脉系统分流而达到减压目的），终末期肝硬化患者反复出血可考虑肝移植。

预防再出血可选用的药物为：①缩血管药物。以普萘洛尔为代表。非选择性β-阻滞剂引起内脏小动脉收缩，引起门静脉血流减少，从而降低门静脉压力；同时对门静脉侧支循环有特异性作用，可降低奇静脉血流。②扩血管药物。有机硝酸盐中，常用剂型有短效（硝酸甘油）或长效（5-单硝酸异山梨醇）制剂。后者口服后通过形成一氧化氮和5-亚硝酸硫醇在平滑肌细胞导致细胞内钙浓度下降，引起平滑肌松弛。通过直接松弛门静脉侧支，降低门静脉侧支阻力；松弛肝血窦前纤维和窦隔的肌纤维，降低肝内阻力；松弛动脉平滑肌，血压下降，扩张静脉系统，静脉血汇集使心脏前负荷下降，刺激心肺压力感受器，反射性地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。哌唑嗪：通过降低肝血管阻力或通过扩张全身动脉，降低动脉压，反射性引起内脏血管收缩，降低内脏动脉血流，从而降低门静脉压力。哌唑嗪可以增加肝血流量，提高肝脏清除靛青绿的能力，但有钠潴留的不良反应。尚可应用α2-受体激动剂可乐定，5-羟色胺受体拮抗剂，凯他生和利坦生等药物。③利尿剂。螺内酯可以通过降低血容量，引起反射性内脏血管收缩降低内脏动脉血流而降低门静脉压力和奇静脉血流。

本文观察表明，应用立止血治疗69例食管胃底静脉曲张破裂出血患者的总有效率为89.86%，相当于或高于食管胃底静脉缝扎术或门奇静脉断流术等外科手术，具有使用方法简单、安全可靠、给药途径多，患者痛苦小，不损害肝脏等优点，有利于广泛使用。

［1］尤银刚.生长抑素联合内镜治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察［D］.兰州:兰州大学，2013.

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1671-8194（2015）22-0102-02