3D预塑形钛网在颅骨缺损修补术中的应用

熊学辉瞿丹霞吴雅兰

·短著述·

3D预塑形钛网在颅骨缺损修补术中的应用

熊学辉*瞿丹霞*吴雅兰*

3D预塑形钛网 颅骨修补 并发症防治

神经外科手术经常因为病情需要而去除部分颅骨，术后形成颅骨缺损。由于颅骨的不完整，使脑组织失去了屏障作用而易受伤，同时颅骨缺损会影响美观，并可引起各种并发症，如局部疼痛，甚至造成精神及心理障碍，通过颅骨修补手术可以恢复颅骨的完整性和颅内外压力的平衡，恢复外貌，重建患者自信。我科自2010年1月至2014年12月使用3D预塑形钛网治疗颅骨缺损病例89例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料颅骨修补入选标准：颅骨缺损直径超过3cm，年龄小于75岁。排除标准：颅内或全身感染，颅内存有病灶，颅内压增高，有脑积水，一般情况差、神经缺损严重、长期昏迷不醒、生活不能自理者，或缺损区头皮菲薄有大片瘢痕者应排除在外。2010年1月至2014年12月使用3D预塑形钛网治疗颅骨缺损病例89例，其中男48例，女41例，年龄20～73岁，平均(45.3±2.8)岁。颅骨缺失原因：颅骨开放性粉碎性骨折4例；脑外伤去骨瓣减压42例；脑出血去骨瓣24例；颅内肿瘤去骨瓣19例。颅骨缺失部位：一侧额顶颞部53例；双侧额颞顶部8例；额颞部20例；顶枕部8例。颅骨缺损时间：1～2个月7例；3～5个月54例；6～12个月15例；1～2年11例；＞2年2例。

1.2 手术方法术前均行颅骨薄层CT检查,CT数据在计算机上分别进行三维重建,应用人工智能成型技术,制作出与缺损处吻合良好的钛网修补颅骨缺损。手术均在气管插管全麻下进行，手术开始前半小时静脉滴注抗生素，沿原手术切口切开头皮，帽状腱膜下分离，分离颞肌，尽量保持硬膜的完整性，如破裂则使用颞肌筋膜严密缝合修补，暴露骨窗边缘以外1cm左右，减压手术时硬脑膜有缺损未修补者，游离皮肌瓣时在骨窗部位脑表面保留一层假膜，将已塑形的钛网覆盖于颅骨窗缘，使边缘紧贴颅骨，四周用6～16枚钛螺钉固定在骨窗边缘。如缺损面积较大，则将骨窗处脑表面保留的一层软组织间断缝合悬吊在钛网上，以减少钛网下残腔，我们常规将颞肌从脑膜上仔细分离[1]，钛网固定满意后，再按照颞肌走向将其与对面相应部位的颞肌或帽状健膜缝合，颞肌游离的远端缝合在钛网格上，远端使颞肌伸展贴附在钛网格上，避免萎缩，起到重塑颞肌的作用。钛网外置负压引流管一根，依次缝合头皮。术中应特别注意勿损伤硬膜及蛛网膜，防止脑脊液外溢。围手术期内使用抗生素，术后24～48h拔除引流管，术后8d拆线。

1.3 结果无病例死亡。本组出现并发症6例（6.7%），其中皮下积液3例，严格无菌下局部多次穿刺抽液并加压包扎，皮下积液逐渐消失。有1例皮下积液经抽吸加压后皮下积液很快消失，但CT检查发现钛板下形成积液，此患者未再经抽吸，约2周后复查CT提示积液消失。皮瓣坏死1例，该患者系颅骨缺损2年以上，手术中发现头皮有明显萎缩，硬脑膜表面有钙化，经延长切口，皮下游离，缝合头皮时仍有一定张力，术后切口处颜色逐渐加深，局部出现坏死，后不得不取出钛网，对伤口进行清创缝合。钛网外露1例，该患者系1年后洗头时损伤了头皮，钛网逐渐外露，来院时外露面积约有1cm×0.3cm，经手术剪除外露部分钛网，再次缝合2周后伤口愈合。出现癫痫1例，约在术后2周左右出现，考虑与植入钛网有关，予以口服丙戊酸钠半年，后未出现癫痫发作。89例患者均常规随访2年，出现并发症的患者中未再次出现并发症。

2 讨论

颅骨缺损后头皮和硬脑膜在大气压的直接作用下可压迫脑组织，脑组织可随体位变化而移位，造成脑部血液循环改变，可导致神经功能障碍。通过修补可以重建颅骨的完整性，恢复患者颅骨外观，促进脑功能的恢复，颅骨修补是颅脑康复治疗中的一个重要环节[2,3]。

《2013版中国颅脑创伤外科手术指南》中关于颅骨修补的手术指征为：①颅骨缺损＞2cm；②影响美容；③通常在伤后＞3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；④由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则＞12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。对初期清创不彻底、局部已感染、颅内存有病灶及颅内压增高的病人，暂勿施行颅骨修补术。另外，对于一般情况差、神经缺损严重、长期昏迷不醒、生活不能自理者；或缺损区头皮菲薄有大片瘢痕者，亦勿急于修补，可外盖头盔暂时予以保护，待条件成熟后再考虑颅骨修补手术[4]。颅骨缺损修补的时机，应视病人的全身和局部情况而定，如在单纯凹陷性骨折作塌陷骨片摘除后，即可同时进行颅骨修补术。一般认为修补术应在术后3～6个月进行，若伤口感染则在伤口愈合后6个月到1年为宜[5]。有的学者提出在2个月甚至4～6周行颅骨修补[6]。但因患者的年龄、受伤程度、个体差异等因素，不能仅根据手术后的时间来选择颅骨修补的时机。有的研究认为在骨窗凹陷时行颅骨修补，但术后常发生脑室系统的扩大。我们认为在临床上据骨窗的情况作为颅骨修补的时机，若患者的骨窗平坦，术区无感染，符合颅骨修补的指征早期即可行颅骨修补[7]。

头皮下积液是颅骨修补最常见的并发症，本组3例皮下积液。其发生原因是：①术中硬膜及蛛网膜分离时破损，未严密缝合，术后脑脊液漏，如遇硬膜破损时尽量使用自身组织如颞肌筋膜修补；②硬膜外残留有死腔，在颅骨缺损较大且皮瓣塌陷明显时易出现，此类患者应在骨窗中心位置用丝线悬吊硬膜，最大限度减小死腔；③术后渗血、术后硬膜外腔引流不通畅。我们在后期的颅骨修补中采用负压引流管，负压的吸引作用可使硬膜和皮瓣紧紧地和钛板贴附在一起不留死腔，而渗血和渗液也能及时从引流管负压引出，效果良好[8]。

总之，颅骨修补可以解除颅骨缺损带来的精神负担和改善严重的自觉症状，终止或逆转颅骨缺损而造成的继发性脑损害，从而改善神经功能。3D预塑形钛网应用于颅骨缺损修补术中是安全的，且效果良好，严格的手术指征和一定的手术技巧可以减少并发症的发生。

[1]唐雄伟,吴军，贾孝军，等.颅骨缺损颅骨修补术中颞肌重建的临床分析[J].重庆医学,2012,12(34):3609-3611.

[2]周增俊,徐宏,彭涛，等.常用人工颅骨修补材料临床对比研究[J].中国神经精神疾病杂志，2004，30(6)：447-448.

[3]陈国昌.颅骨修补术后神经功能恢复机制的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2009,12(12):765-767.

[4]韦立煌.外伤性颅骨缺损后早期颅骨修补术3O例临床观察[J].微创医学,2009,4(3):247-248.

[5]段国升，朱诚.手术学全集.神经外科卷.第l版.北京：人民军医出版，1995：108-109.

[6]杜光勇,杜亚莉,韩彦清，等.重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期颅骨修补的临床研究[J].中华神经外科杂志,2006，22(6): 388-388.

[7]孙双华,杨东斌.外伤后颅骨缺损修补时机的选择[J].中国神经精神疾病杂志,2003，29(4):309-310.

[8]周军格,邱勇,岑波，等.数字成型钛网颅骨修补后的皮下积液[J].中国组织工程研究,2014，18(8):1301-1306.

R651.15(

2015-03-22）

A（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.011

* 湖北省黄冈市中心医院神经外科（黄冈 438000）

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