成年期经历地震创伤对老年期认知功能的影响☆

于鲁璐王岚宋美安翠霞许顺江李和军封俊杰赵晓川韩克艳王学义

·论 著·

成年期经历地震创伤对老年期认知功能的影响☆

于鲁璐*王岚*宋美*安翠霞*许顺江*李和军△封俊杰※赵晓川*韩克艳*王学义*

目的探讨经历唐山地震创伤的成年人进入老年期后的认知功能状况。方法选取成年期在唐山地区经历过1976年大地震且目前年龄≥60岁的434名老年人作为创伤组，在邯郸地区未经历地震且年龄≥60岁的292名老年人作为对照组，对所有被试收集社会人口学资料，并进行简易智能状况检查（mini mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）检查。结果创伤组与对照组相比，MMSE[（26.03±4.39）vs.（27.09±4.14）]和MoCA[（22.58±5.51）vs.（24.58±5.34）]总分均较低，差异有统计学意义（均P＜0.01）。其中，创伤组的视空间与执行功能、延迟回忆、复述、命名、书写得分均低于对照组（均P＜0.05）。创伤组MMSE异常率（27.0%vs.10.3%）和MoCA异常率（66.8%vs.31.5%）均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.01），创伤组男性与女性MMSE和MoCA异常率的差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组男性与女性MMSE异常率的差异无统计学意义（P＞0.05），对照组女性MoCA异常率高于男性（P＜0.001）。结论经历过唐山大地震创伤的成年人进入老年期后，其认知功能水平低于未经历过地震应激的老年人。

地震 老年人 创伤 认知

创伤性事件可引起远期认知功能下降，发生创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）者罹患轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）和痴呆的风险增加[1-2]。既往关于应激与认知功能的研究结果主要来自于临床观察与动物实验，且多数研究都关注早年生活应激（early life stress，ELS），即成年以前经历的负性应激事件对认知功能的影响[3]，或者创伤后罹患PTSD者的认知功能损害情况[4]，关于成年期应激对认知功能远期影响的研究则较少。1976年7月28日，唐山发生7.8级地震，造成24.2万人死亡，16.4万人重伤。地震对幸存者来说是重大的精神创伤。本研究选择唐山大地震作为自然、相同的创伤性事件，旨在探讨经历地震创伤的成年人进入老年期后认知功能损害状况。

1 对象与方法

1.1 研究对象数据来源于河北省科技支撑计划重大课题“河北省老年期痴呆的诊断与防治研究”[5]，该项目对石家庄、唐山、张家口和邯郸4个城市3180名年龄≥60岁老年受试者进行问卷调查，调查时间为2010年1月至2010年12月。本研究以唐山市老年受试者为创伤组，考虑到邯郸市在空间上距离唐山市最远，受当时唐山地震影响的可能性最小，因此以邯郸市老年受试者为对照组。

创伤组入组标准：①年龄≥60岁（地震发生时均已成年）；②经历过唐山大地震，即地震发生时在场；③听力及视力无明显障碍，能够顺利完成问卷调查。排除标准：①有帕金森病、脑卒中等脑器质性疾病病史者；②有抑郁症、精神分裂症、急性应激障碍或PTSD等精神疾病病史者；③有严重酒精或其他物质依赖者；④自制生活事件问卷显示18岁以前经历过创伤性事件。创伤组共入组434名老年人，其中男性177名，女性257名，年龄60～89岁，平均（68.2±7.8）岁，受教育年限0～20年，平均（7.4±3.9）年。

对照组入组标准：①年龄≥60岁；②未经历过唐山大地震，即地震发生时不在场；③听力及视力无明显障碍，能够顺利完成问卷。排除标准同创伤组。对照组共入组292名老年人，其中男性125名，女性167名，年龄60～86岁，平均（67.9±6.1）岁，受教育年限0～18年，平均（7.7±4.7）年。

两组性别（χ2=0.295，P=0.592）、年龄（t=0.590，P=0.556）和受教育年限（t=-1.007，P=0.314）的差异均无统计学意义。所有受试者均对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究通过河北医科大学第一医院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1 简易智力状况检查（mini mental state exami⁃nation，MMSE）MMSE包括定向力、记忆力、计算力、语言、视空间、运用及注意力等10个分项目。其总分正常值如下[6]：文盲（受教育年限＜1年）者为≥20分，小学（受教育年限1～6年）学历者为≥23分，中学及以上（受教育年限≥7年）学历者为≥27分。

1.2.2 蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）中文（北京）版 MoCA包括视空间/执行、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力等7个项目。总分正常值为≥26分；若受教育年限≤12年，则正常值为≥25分[7-8]。

1.2.3 生活事件问卷 采用自制的生活事件问卷评价被试者经历重大生活事件（除地震外）情况。参考既往研究[9]并结合国情，制定的问卷列举如下生活事件：①丧失配偶（非地震原因丧失）；②丧失父母或子女（非地震原因丧失）；③经济困难；④离异；⑤失业或下岗；⑥被抢劫、绑架、财产被盗等犯罪事件；⑦其他意外事件（如交通事故、火灾等）。逐项询问被试在一生中是否经历上述重大生活事件及其发生时间，并根据发生时间排除18岁以前经历创伤性事件者。

以上所有评估过程均在单独、安静的房间进行，采用一对一的方式由调查员对被试进行评估，并填写问卷。每名被试完成调查大约需要45 min。调查人员由精神科医生组成，共18人，采用统一的调查表和标准化调查语言，保证调查的一致性。正式调查前对2名被试共同进行评估，以评价研究者对MMSE和MoCA两个量表的评定一致性，ICC值分别为0.993和0.995，显示评定一致性较好。

1.3 统计学方法数据录入及管理采用中国中医科学院中医临床基础医学研究所建立的临床试验数据管理系统，采用SPSS 21.0进行统计分析。两组间MMSE和MoCA总分及因子分的比较采用两独立样本t检验，两组间生活事件经历、MMSE异常率、MoCA异常率及两组不同性别的认知功能损害筛查异常率的比较采用χ2检验。以年龄和受教育年限作为协变量，对两组MMSE和MoCA总分及因子分进行协方差分析。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 创伤组和对照组生活事件经历情况创伤组和对照组在非地震原因丧失配偶（χ2=0.362，P= 0.547）、非地震原因丧失父母或子女（χ2=3.459，P= 0.063）、经济困难（χ2=0.283，P=0.594）、离异（χ2= 0.180，P=0.672）、失业或下岗（χ2=2.833，P=0.092）、财产损失及犯罪事件（χ2=1.120，P=0.290）和其他意外事件（χ2=3.544，P=0.060）经历的分布差异均无统计学意义。见表1。

2.2 创伤组和对照组MMSE和MoCA评分创伤组的MMSE总分（t=-3.296，P=0.001）和MoCA总分（t=-4.860，P＜0.001）均低于对照组。创伤组的视空间与执行功能（t=-5.774，P＜0.001）、MMSE延迟回 忆（t=-9.802，P＜0.001）、MoCA延 迟 回 忆（t=-10.000，P＜0.001）、复述（t=-5.030，P＜0.001）、命名（t=-2.373，P=0.018）、书写（t=-2.308，P= 0.042）得分低于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表1 创伤组和对照组经历生活事件的情况（n）

表2 创伤组与对照组MMSE和MoCA评分（±s）

表2 创伤组与对照组MMSE和MoCA评分（±s）

1）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.01；2）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.05；

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以年龄和受教育年限为协变量，分析显示，创伤组MMSE总分（F=11.098，P＜0.001）、延迟回忆（F=74.239，P＜0.001）、复述（F=24.117，P＜0.001）、语言理解（F=5.945，P=0.015）和MOCA总分（F= 27.052，P＜0.001）、视空间与执行功能（F=36.356，P＜0.001）、命名（F=4.464，P=0.035）、延迟回忆（F= 103.401，P＜0.001）得分仍低于对照组，而两组书写因子得分差异无统计学意义（F=3.832，P=0.051）。

2.3 创伤组和对照组认知功能异常情况创伤组与对照组MMSE（χ2=30.091，P＜0.001）和MoCA（χ2= 87.311，P＜0.001）评估的异常率均高于对照组，差异有统计学意义。见表3。

2.4 创伤组和对照组不同性别者认知功能异常情况创伤组中男性与女性MMSE（χ2=1.583，P= 0.208）和MoCA（χ2=2.276，P=0.131）异常率的差异无统计学意义；对照组中男性与女性MMSE异常率的差异无统计学意义（χ2=1.226，P=0.268），而对照组女性MoCA异常率高于男性，差异有统计学意义（χ2=13.410，P＜0.001）。见表3。

3 讨论

创伤性事件往往使个体产生明显的生理和心理应激反应，可能增加精神疾病和心身疾病的患病风险[10]，还会导致认知功能下降[3]。Peavy等[11]发现，经历创伤性事件越多，认知功能损害的可能性越大。创伤性事件可能对大脑产生持续的“远期影响”，该影响将延迟至暴露后数十年甚至终身。既往有研究显示，无论是急性创伤还是慢性应激，均会影响个体的学习和记忆功能，这些结果大多来源于动物实验或观察性研究[12]。Aggarwal等[13]对6200名成年人进行7年的随访研究，发现经历的应激事件越多，认知功能受到的影响越大，认知功能的下降速度也越快。成年期经历创伤后发生PTSD者，出现认知功能损害的风险增加[4]。可见，成年期遭受严重的创伤性事件是导致远期认知功能下降的风险因素之一。

本研究采用MMSE和MoCA两种工具评估认知功能。其中MMSE简单易用，是客观评价总体认知功能的常用检查工具，临床上主要用于认知损害评估，或作为痴呆的筛查或症状评估工具。MoCA是由Nasreddine等[14]根据临床经验并参考MMSE的项目设置和评分标准而制定，并针对MMSE的不足进行修改，内容涵盖记忆、执行功能、注意力、语言功能等不同认知领域，MMSE与MoCA相结合有效提高了认知功能损害筛查的敏感性。本研究结果显示，经历唐山大地震的成年人进入老年期后，MMSE和MoCA的异常率均高于未经历过地震的老年人，MMSE和MoCA总分也较低。此外，在张振馨等[6]的研究中，选择60～64岁老年人MMSE的第10百分位数为筛查分界值，即将10%的被试划分为异常。本研究根据该分界值检出对照组的MMSE异常率为10.3%，与其结果接近。而创伤组MMSE异常率为27%，高于普通老年人[6]，这提示早年地震创伤可能对个体远期的认知功能有一定影响。

表3 创伤组和对照组及两组不同性别的认知功能损害筛查异常率

38年前唐山大地震对经历者来说是一次重大精神创伤，除地震造成亲人丧失和直接财产损失外，震后医疗、住所、饮食、水源、通讯、电力、卫生环境等条件恶劣也是一个长期的慢性应激过程。本研究纳入的对象为经历唐山大地震的成年人，保证了应激源的同质性。同时，为排除其他创伤性事件的影响，本研究将其他生活事件经历一并列入调查，结果显示，创伤组与对照组之间生活事件经历的差异无统计学意义。

在应激对认知不同领域影响的研究中，ELS（如躯体忽视、躯体虐待、情感虐待、性虐待等）对个体的智力、记忆力、执行功能均有持久损害[15]，某些领域的认知损害（如工作记忆）会持续至成年期[16]。而在成年期创伤研究中，PTSD患者也常伴发明显的记忆损害，韦氏记忆量表测查显示，PTSD患者理解记忆、延迟理解、视觉再生和延迟视觉再生成绩下降[17]。本研究结果显示，经历地震的创伤组在视空间与执行功能、延迟回忆、语言理解、复述、命名和书写方面的认知水平均低于未经历地震的对照组，在控制年龄和受教育年限等协变量后，创伤组MMSE总分、延迟回忆、复述和MoCA总分、视空间与执行功能、命名、延迟回忆等因子分仍低于对照组，与上述研究结果一致。Tran等[18]的研究表明，应激可能与阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的发生有关，而视空间功能是AD患者认知功能受损的常见领域[19]，延迟回忆受损也是老年MCI认知水平变化的早期特征性表现[20]。本研究结果显示，创伤组的视空间功能和延迟回忆均较对照组下降，也支持了上述观点。通过继续随访，或能进一步证实成年期经历地震创伤与MCI及AD发病风险的关系。

既往的一些研究发现，女性MCI[21-22]和AD[23]的患病率均高于男性，其原因可能与雌激素水平下降有关[24]。本研究分别比较创伤组和对照组不同性别受试者MMSE和MoCA的异常率，结果显示，对照组女性受试者MoCA异常率高于男性，与上述研究结果一致。而创伤组男性与女性之间MMSE和MoCA异常率却无明显差异。这提示创伤对男性认知功能的影响可能更大，由于男性受创伤后认知功能明显下降，导致创伤组未显示出与对照组类似的认知功能水平性别差异。有研究表明，应激对个体的影响确实存在性别差异[25]。抑郁症研究显示，男性患者海马体积较女性减小更明显[26]。海马是应激后最容易受损的脑区之一，海马及内嗅皮层是形成记忆及回忆环路的脑结构基础，Devanand等[27]研究显示，海马及内嗅皮层体积的减小是MCI患者向AD进展的一个独立预测因素。成年期创伤亦会导致大脑海马灰质体积减少[28]，这提示个体遭受精神创伤后发生脑结构变化，从而引发认知功能损害。

综上所述，成年期经历唐山地震者进入老年期后的认知功能水平低于未经历地震者。因此，对于经历重大创伤的人群，我们应早期关注认知功能水平的变化，以减少创伤对认知功能的持续影响。鉴于本研究是分析性研究，在探索创伤与认知的本质联系上有一定的局限性，亦难以排除地震创伤以外的所有其他生活事件影响，以及其他混杂因素的作用。此外，仅以自制生活事件问卷来排除ELS尚不能充分排除早年创伤，今后应开展进一步随访研究，以期明确成年期创伤与老年认知功能下降之间的关系。

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R749.16

A

2015-01-14）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.008

☆ 国家自然科学基金（编号：81271489），河北省科技支撑重大项目（编号：09276103D），河北省自然科学基金（编号：H2015206407）

* 河北医科大学第一医院精神卫生科，河北医科大学精神卫生研究所，河北省脑老化和认知神经科学重点实验室（石家庄 050031）

△ 唐山市第五医院医务科

※ 邯郸市中心医院医学心理科