广泛性焦虑障碍中医针灸治疗的研究进展*

郑 笑，赵瑞珍，唐启盛

(北京中医药大学第三附属医院，北京100029)

广泛性焦虑障碍(Generalized anxiety disorder，GAD)是以精神焦虑、躯体焦虑、觉醒度提高等症状为特征的精神疾患［1］。GAD 被预测为2020 年影响伤残率与死亡率主要疾患之一［2］，有病程长、易复发及需长期巩固支持治疗的特点，对治疗有效性和耐受性提出很高条件。西医治疗由心理和药物组成，相关研究表明心理治疗的疗效无论是作为第一线或辅助手段皆有很大的局限性、不确定性［3］，鉴于其疗效干扰因素较多故目前多作为二线推荐［4］。西药治疗GAD 有效率虽较高，但存在着一定的依赖性，药物间相互作用，不良反应副作用大等缺点［5］。鉴于西医治疗GAD 的短板，中医针灸治疗具有论治针对性、理法方药灵活性、疗效安全性的优势，在目前的临床应用中显示出独有优势。所以，针灸对今后GAD 的治疗研究具有极大的现实应用意义。故从针刺论治、针刺联合中药、针刺联合西药、其它针刺方法4 个角度，论述近年来针灸治疗GAD 临床研究发展，期能较科学客观及全面地评价其疗效，为寻求可广泛应用于临床的安全有效的抗焦虑针灸疗法提供有力的科学依据，丰富和发展针灸治疗GAD 的理论。

1 针刺论治研究

1.1 背俞穴论治

汪瑜菡等［6］治疗GAD 依据中医经络腧穴理论选取背俞穴(五脏各背俞穴，均取双侧，针尖朝向脊柱方向，快速进针达0.5 寸左右)，对照组予针刺常规穴，4周后，两组间比较治疗组优于对照组，差异具有显著性(P ＜0.01)，提示针刺背俞穴的临床疗效和生存质量优于常规取穴，临床值得进一步推广。郑祖艳等［7］同样取背俞穴论治GAD，治疗组总有效率为91.4%，对照组予阿普哇仑片，总有效率为84%。对照组虽见效快，但存在不良反应明显的缺点，故提示针刺背俞穴治疗GAD 具有安全性优势。类似研究［8］在取百会等安神定志之主穴外，根据患者症状，选相应背俞穴及相应五志穴，结果治疗组疗效可以与对照组多虑平相媲美，提示针刺背俞穴可以改善患者焦虑及其伴随症状，且不存在长期服用抗焦虑药引致的药物依赖性。有研究［9］从现代医学中枢神经调控机制理论出发解释背俞穴治疗GAD 的科学性，提示针刺膀胱经背部的俞穴可改善自主神经系统的动态平衡，通过脊髓背角中躯体内脏联系途径和自主神经、肾素-血管紧张素系统，调整内脏器官功能。另有研究［10］表明针刺心俞穴可经由神经内分泌系统整合，降低神经功能缺损评分，通过改善心脏功能，促进脑功能改善。由上可见无论是从临床治疗还是科研实验上均进一步提示背俞穴治疗GAD 的客观性、科学性及临床可推广性。

1.2 任督穴论治

尚有医家［11］创制针刺通调任督法，将71 例随机分为治疗组36 例(交替针刺任督脉穴)与对照组予黛力新35 例，治疗后结果显示治疗组总有效率94.4%，对照组91.4%，两组差异无显著性意义(P ＞0.05)。结果表明治疗组临床症状改善可与对照组媲美，且无副作用和药物依赖性。类似研究［12］亦获得较好的疗效。由此提示针刺督任二脉之穴治疗GAD 具有安全性与疗效稳定性的优势。任、督二脉分为“阴脉之海”、“阳脉之海”，通过针刺任督二脉之穴，使GAD 患者“阴平阳秘、精神乃治”。

1.3 电针论治

有医家［13］采用zcEA 型智能电针仪治疗GAD，取印堂等穴，电量以患者感到舒适为度，6 周后患者临床症状有明显缓解，治疗前后汉密尔顿焦虑量表评分比较，减分明显，且无明显副作用产生。与之相似的研究［14-15］根据CCMD-2 诊断标准选取26 名女性GAD患者，停服抗焦虑药物，选取百会等穴，行电针治疗，留针30 min，电刺激40 次/min。1 次/天，10 天为1 个疗程。经过3 个疗程治疗，治愈7 例，好转14 例，无效5例，总有效率为80.8%。另一类似研究［16］临床上亦取得了满意的疗效。另有研究［17］证实，电针的治疗作用是多层次、多靶点的整体调节，可以增强中枢NE、5-HT 的代谢，协调NE 与5-HT 之间的关系，调整紊乱的HPA 功能，增加海马脑源性神经营养因子的表达，保护海马神经元。不难发现电针在目前GAD 临床治疗中，通过针与电两种刺激相结合，在增强疗效、提高普通针刺方法刺激度、使患者得气感增强，并于治疗过程中感到舒适、放松、易于接受并坚持、依从性好、比较正确地掌握刺激参数上具有优势。

1.4 阴阳五行论治及针灸治疗GAD 疗效量化研究

周秀芳等［18］医家依据阴阳五行理论治疗GAD，治疗组40 例予针刺十二经腧穴法(快速针刺每条经脉特定穴位，如肺经列缺、大肠经合谷、心经神门等，得气后视病情虚实施以补泻手法，不留针)，对照组40例予氯硝西泮。针刺组在治疗2、4、6 周后汉密尔顿焦虑量表总分改善明显优于氯硝西泮组(均P ＜0.05)，表明针刺十二经脉腧穴对改善患者焦虑情绪、减少HAMA 量表积分具有一定的优势，该研究在评价针刺十二经腧穴治疗GAD 疗效的同时并探讨了脑电波的基本节律的变化，发现治疗后患者α 波节律增强、频率降低，θ 波减少(均P ＜0.05)。别怀玺［19］对GAD针刺疗效评价的客观指标也有进一步研究，通过对32例患者针刺治疗前后的心率变异性指标进行对照分析，结果发现针刺治疗后GAD 患者心率变异指标改善，交感神经与副交感神经比值降低。通过针刺治疗，调整大脑皮层对自主神经系统的调控功能，使交感神经与副交感神经趋于平衡，达到治疗目的。由此进一步证明使用心率变异的分析，使针刺治疗GAD 疗效更加量化，使用数字对比更具有说服力，避免了简单的有效、无效的描述。故心率变异分析可以作为GAD 患者症状改善的客观指标。由上提示，现代医家针刺治疗GAD 时，除观察疗效外，疗效量化相关问题不容忽视。

2 针刺联合中药辨治研究

2.1 针药联合的理论研究

针刺联合中药在GAD 临床治疗中越来越广泛，二者的联合并不是算数式的简单相加，而是有机的结合，它们之间可能存在着一定的增效协同的关系，促进了治疗GAD 有效率的提高［20-23］。研究证实［24-31］，中药通过调节NPY、ANP、NE 浓度水平，调节与焦虑发生相关的PI 介导的信号通路，从而发挥抗焦虑作用，对GAD 有显著的抗焦虑效果。针灸可以调节协调中枢NE、5- HT、PRL、COR、HPA 的代谢，逆转海马PKA、PKC 的阳性表达，改善神经内分泌功能，从而改善焦虑状态。二者的治疗作用是多层次、多靶点的整体调节，是一种良性的双向调节，且与治疗GAD 方面相关，提示了针灸联合中药的治疗优势和作用靶点。

2.2 针药联合的临床研究

张涛等［20］医家对GAD 依据肝郁化火辨证运用针(百会、神庭、风池)药(养心安神汤)联合进行治疗，对照组予多虑平、阿普唑仑治疗，疗程结束发现治疗组明显改善GAD 的主要症状，疗效优于多对照组(P ＜0.01)，治疗组不良反应少于对照组(P ＜0.01)。许红等［32］同样依据肝郁化火辨证应用针刺配合疏肝清热方治疗62 例GAD 患者，针药组总有效率84.38%，中药组73. 33%，两组疗效比较有统计学意义(P ＜0.05)。类似研究［33］亦获得满意临床疗效。另有研究［34］发现针药组疗效优于中药组，提示可以拮抗由于服用抗焦虑药物治疗所产生的副作用，且针药结合治疗组的持续疗效优于西药对照组。此外，还有研究［35］应用中药刺五加注射液配合针灸(水沟、四神聪、间使、肾俞)对49 例GAD 患者进行为期6 周的干预治疗，以HAMA 评分减分率为评价标准，结果显示治疗组HAMA 评分更优于对照组，对临床数据进行分析，发现对照组虽较治疗组虽见效快，但不良反应明显，由此提示针药结合治疗于用药安全性方面的优势。不难发现，针刺联合中药治疗GAD 具有多靶点、整体调节的特点，可以针对性改善症状，在治疗早期既能及时缓解焦虑患者常见的睡眠、进食及诸多躯体症状，在改善精神焦虑、躯体焦虑、觉醒度提高、疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体方面较单纯药物组更具优势，并且克服了西药的不足和局限性，无成瘾性，不存在戒断反应，减少患者每天服药和胃肠道反应等痛苦，从而增加GAD 患者治疗信心及依从性，对于改善GAD 患者的中医证候和生活质量，使患者从身心上达到痊愈的效果明显优于西药对照组。提示针刺联合中药可以作为临床治疗GAD 的一种安全、可靠的方法。

3 针刺疗法联合西药治疗研究

化学合成抗焦虑药的副反应、成瘾性使许多临床医生感到非常棘手，同时也影响患者对治疗的信心。针刺治疗凭借其论治症状针对性强、理法选穴灵活性、治疗安全性等优点，于GAD 西药治疗临床应用中显示出独具的优势。隋爱民［36】将76 例患者随机分为药物组(予帕罗西汀为主，酌情加用中短效安定类药物)和针药组各38 例，结果示两组总疗效相当，且针药组EI评分显著高于药物组(P ＜0.01)，不同时点的TESS 总分小于药物组(P ＜0.01)。提示西药联合针灸疗法具有疗效稳定且不良反应减少的优点。宫媛等［37］应用电针联合度洛西汀治疗GAD，6 周后，度洛西汀组(57例)显效率71.9%、针药组(56 例)76.7%，两组疗效差异无显著性，提示电针联合度洛西汀治疗GAD 起效快，不良反应轻微，治疗依从性好。另有研究［38］应用针刺泻血疗法加曲舍林治疗GAD 160 例，对照组予舍曲林。结果表明针刺泻血疗法治疗GAD 有良好疗效，于缓解症状、提高治疗信心、增加依从性上具有优势。相关研究证实穴位埋线疗法可以升高抑郁模型大鼠下丘脑和海马的5-HT 及NE 水平，通过调节中枢单胺类N 递质而发挥治疗作用［39］。故有研究［40］运用穴位埋线配合盐酸曲唑酮治疗GAD，结果表明两组治疗期间HAMA 评分比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)，治疗组(穴位埋线配合盐酸曲唑酮)临床疗效优于对照组(盐酸曲唑酮)，且两组TESS 评分比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，治疗组不良反应明显低于对照组，可以较快地减轻患者的痛苦，又可以减轻药物的毒副作用，能有效地缩短患者治疗时间和降低意外事件的发生，患者依从性较好。刘兰英等［41-42］应用穴位刺激调控法联合舍曲林对GAD 患者进行治疗，6 周后结果显示研究组比对照组起效更快，长期疗效明显优于对照组。以上研究提示针灸联合西药治疗GAD 具有起效快、疗效更佳、及时缓解症状、提高治疗信心，增加依从性、安全有效的优点。针刺依据整体观念、脏腑经络理论对机体失衡状态进行调节，从而使机体达到气血阴阳平衡状态，来降低西药不良反应，起到增效减毒作用。

4 其它针刺方法治疗研究

4.1 针刺联合灸疗

相关研究［43］选取百会、神庭等穴配合灸法治疗GAD，总有效率92.9%，对照组(予佳乐定、谷维素)71.1%，两组差异有显著性意义(P ＜0.01)。可见针灸联合对GAD 的治疗具有疗效，且无副作用和药物依赖性，在操作上具有便捷优势。

4.2 针刺联合音乐疗法

音乐疗法是一种集音乐、医学、心理学为一体的自然疗法。郑蔚等［44］针刺联合音乐治疗GAD60 例，治疗组予针刺配合音乐疗法，对照组予盐酸帕罗西汀片。结果显示两组患者临床疗效比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)。6 周后，治疗组TESS 评分低于对照组，差异均具有统计学意义(P ＜0.01)，提示针刺联合音乐疗法能改善患者焦虑情绪，增强主动性，且具有治疗安全性方面优势。

4.3 针灸联合心理疗法

有研究［45］对针灸结合心理疗法治疗GAD 患者73例的临床疗效进行了观察，治疗组为针灸联合心理组，对照组分别为心理组、针灸组。治疗组SAS 评分明显低于对照组，3 组比较差异具有显著性(P ＜0.05)。提示两种方法联合，效果更好。

4.4 电针联合重复经颅磁刺激(rTMS)

rTMS 是一种非侵入性、无痛性、安全性高的新型治疗技术，相关研究表明［46-47］对针刺与rTMS 结合是否具有抗焦虑协同效应做了进一步的探讨，证实电针、rTMS、电针结合rTMS 等3 种治疗方法均可不同程度减轻焦虑模型大鼠的情绪反应，且电针结合rTMS 疗效更佳，并有较好的抗焦虑协同效应。何林丽等［48］选取85 例患者随机分成两组，观察组(40 例)予电针百会等穴，配合rTMS 治疗;对照组(45 例)rTMS 治疗，结果发现治疗10 天后观察组治疗抑郁、焦虑显效率分别为87.11%(27/31)、90.13%(28/31)，明显高于对照组的61.18%(21/34)、61.18%(21/34)，均P ＜0.05。提示电针结合经颅磁刺激治疗焦虑抑郁共病效果肯定，较单纯rTMS 治疗疗效佳。电针结合rTMS 治疗较单纯rTMS 治疗起效快、疗效佳，是一种治疗焦虑症、抑郁症的有效辅助手段。

4.5 针刺联合水针

有关研究［49］应用针刺配合水针治疗GAD，将325例患者随机分为治疗组186 例(采用针刺董氏奇穴上三黄联合背俞穴天麻注射液和当归注射液各1 ml 注入穴位治疗)和对照组139 例(丁螺环酮)。结果治疗组总有效率91.4%，对照组93.5%，两组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，提示治疗组疗效与对照组相当，但是对照组不良反应发生率33.8%，治疗组不良反应发生率1.6%。可见针刺联合水针是治疗GAD的一种有效方法，且无明显副作用产生。

4.6 腹针

白艳甫［50］将58 例GAD 患者随机分为腹针(引气归元及双侧气穴、气旁)治疗组和常规针刺组，每组29例。结果治疗组总有效率89.6%，对照组86.2%，两组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，证实腹针疗法是一种通过调理气机及调和阴阳脏腑来治疗GAD 的有效方法。腹针疗法作为一种新的针灸方法，主要是通过调节内脏的平衡来使机体逐渐地处于稳定来治疗全身疾病，体现了中医“治病必求其本”的辨证施治原则。

5 展望

综上所述，现代针灸医家治疗GAD 针灸方法灵活应用上有了进一步深化。临床过程中各家的治疗方法均展现出疗效好、副作用小的优势，但仍存在缺乏可靠的质量控制，评价方法缺乏中医特色，缺少随访，难发现针灸对该病预后确切作用等不足，亟待进一步改善。目前GAD 仍然是临床的难题，所以进行GAD 针灸理论探讨，并探索新的疗法方案及配穴方法具有深远的医学及社会意义。

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