冠脉介入术应用血流储备分数的护理

徐秋娥

冠脉介入术应用血流储备分数的护理

徐秋娥

冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)一直被认为是评价心外膜冠状动脉狭窄的金标准,但其只能对病变狭窄程度进行影像学评价,而狭窄到底对远端血流产生了多大影响(功能评价)却不得而知。评价冠状动脉血流的新技术——血流储备分数(fraction Flow Reserve,FFR)可对冠状动脉狭窄进行功能性评价[1]。FFR是指在存在狭窄病变的情况下,该冠状动脉所供心肌区域获得的最大血流与同一区域理论上所能获得的最大血流之比,在无冠状动脉狭窄的情况下,此值为1,并不受血压、心率及心肌收缩力的影响[2]。近期研究表明,FFR可有效用于冠状动脉血流评价和指导冠状动脉介入治疗[1],本文就本院2014年1～6月40例冠心病患者行FFR测定及冠状动脉介入治疗的护理过程,探讨冠状动脉介入术应用FFR的护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1～6月40例冠心病患者在本院行冠脉造影检查及FFR测定,其中男25例,女15例。年龄40～70岁,平均年龄(56.5±5.2岁)。所有患者桡动脉波动良好,且Allen试验阳性,对冠状动脉造影示75％＞冠状动脉狭窄病变≥50％的狭窄病变行FFR测定。

1.2 手术方法 先将右桡动脉或右股动脉穿刺行冠状动脉造影,右股静脉穿刺用以快速静脉给药,行冠状动脉介入治疗前,将有创动脉血压传感器与大气相通,通过压力导丝、体外校对“零点”后,指引导管将压力导丝送入病变的冠状动脉开口处校对“零点”,压力导丝通过病变部位,注射三磷酸腺苷(ATP)诱导心肌微循环最大限度充血扩张,在冠状动脉达到最佳充盈时通过压力导丝测定FFR。冠状动脉狭窄远端血管内平均压力(Pd)与近端管腔内平均压力(Pa)的比值为该冠状动脉狭窄处的FFR值,即FFR= Pd /Pa[3]。

2 结果

在医护人员配合下,结果27例患者测FFR＜0.75,共30个病变部分接受冠状动脉内支架植入术,受检血管FFR值为(0.70±0.12)分；13例患者测FFR＞0.75,未实施支架植入治疗,继续冠心病二级预防治疗；其中1例股动脉径路患者出现皮下血肿,1例患者因穿刺部位压迫过紧出现迷走反射,所有病例术中、术后均未见严重并发情况。术后0.5～1年后40例患者复查了冠状动脉造影检查,结果示有26例支架患者未见支架内再狭窄,1例出现冠脉支架内再狭窄＞75％,需再次冠脉支架植入治疗；2例未支架植入患者因自行停药出现冠状动脉狭窄加重测FFR＜0.75行冠脉支架植入治疗,其他规范服药患者未见冠状动脉病变加重情况。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 大部分患者对介入治疗比较担心,为此制定了详细的健康宣教小册子,给患者讲解手术过程及过程中需要配合的地方,同时告诉患者术中可能出现胸闷等情况,给患者提供手术的感性认识和术中信息,并让术后健康患者现身说法,消除患者紧张和恐惧心理。在患者焦虑时立即给予患者床旁安慰及感情上的支持,必要时睡前给予适当的镇静剂。

3.1.2 术前检查 检查血常规、出凝血、肝功能、肾功能、胸部X光、心电图、彩超、大小便等。检查双股动脉或桡动脉搏动情况,询问患者有无肢体疼痛、肿胀病史,排除下肢静脉血栓史。

3.1.3 术前准备 术前双侧腹股沟及右手前臂备皮,术前训练床上大小便,以适应术后制动的需要,术前换上干净的病服,注意保暖。术前4 h禁食禁水,以防术中或术后因呕吐而引发窒息或吸入性肺炎。

3.2 术后一般护理 跟导管室护士交接班,了解手术过程及术中病情变化、术口情况、有无放支架、穿刺部位,如为桡动脉和股静脉,则桡动脉压迫止血6 h,股静脉观察穿刺口有无渗血。如为股动脉和股静脉,则了解患者术口是否保留鞘管。如已拔鞘管,询问是否用血管封堵器,如使用血管封堵器,则弹力绷带压迫止血6 h,下肢制动16 h,如没有使用血管封堵器,则弹力绷带压迫止血16 h,制动24 h,24 h后方可下床活动,股静脉观察有无渗血。观察足背动脉搏动及颜色皮温情况,并与对侧肢体对比。鼓励病人多饮水,以促进造影剂的排出,保护肾功能。术后心电监护24～48 h,术后3 h内15～30 min巡视病房1次,观察生命体征、术口、足背动脉搏动情况等。

3.3 术后并发症的护理

3.3.1 穿刺部位的血肿 因为术中肝素化,加之穿刺的是动脉,一旦没有压迫好,或者血管封堵器没有封堵好,很容易引起穿刺部位血肿。如为桡动脉血肿,则先用血压计袖带绑住右上臂,压力加至200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ,松开压迫器重新压迫止血,压好后才松开袖带,已经肿胀的部位用弹力纱带轻轻缠住加压,必要时冰敷。如为股动脉血肿,则先拆掉弹力绷带,然后手压穿刺口30 min,30 min后用弹力绷带重新加压包扎16 h,制动24 h。特别要注意一些老年女性肥胖患者,因其腹部脂肪较多,腹膜后血肿不易发现,等到患者症状明显可能已经出现休克,所以对于这种患者,需加强巡视,重视患者的主诉。

3.3.2 迷走神经反射 在拔鞘管和压迫止血时最容易出现迷走神经反射,在患者心功能尚好的情况下,在拔鞘管时给予生理盐水静脉滴注,能使迷走神经刺激引起的突然血管扩张导致的低血压症状减轻。拔鞘管时应保持静脉通路。准备阿托品、多巴胺、万汶等扩容升压的药物,一旦患者出现胸闷、恶心呕吐、心率减慢、血压下降、脉搏细弱、面色苍白、全身大汗、四肢发冷时,应迅速遵医嘱用药,并安抚患者。

3.3.3 心包填塞 心包填塞为心脏介入治疗最为严重的并发症之一,发现处理不及时常可危及患者生命,国内文献报道发生率为0.1％～3.0％,急性心包积血达150 ml即可限制血液回心和心脏跳动,引起急性循环衰竭,进而导致心跳骤停。巡视过程中如发现患者面色苍面、神志烦躁不安,进行性血压下降、心音遥远、颈静脉怒张,应首先考虑心包填塞,应立即急查床边彩超,确定心包填塞,进行心包穿刺,排血减压、缓解填塞,抗凝药物立即停用,必要时给予鱼精蛋白对抗[4]；若出血量大,在积极升压扩容纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查。

3.3.4 假性动脉瘤 原因有穿刺口的压迫移位,或者患者提前移动术肢,导致压迫器或弹力绷带移位所至。术前、术后强调术肢伸直制动的重要性,取得患者的重视和配合,拆除压迫器或弹力绷带后听诊有无杂音,血管超声下看有无活动性出血。如有给予加压器或弹力绷带重新加压包扎24 h,并延长卧床时间,若较大的瘤体,在彩色多普勒超声引导下向假腔内注射凝血酶[5]。无效则进行外科切开引流。

3.3.5 造影剂肾病 对心功能尚好的患者,术前给予水化治疗,造影后鼓励患者多喝水,24 h饮水量应超过1500 ml,每次饮水以不出现腹胀为准。观察患者尿量变化,发现异常及时通知医生处理。

3.4 术后随访 患者出院后进行门诊临床随访,安排专人跟随科室主任出门诊。统一逐项填写,如实反馈、汇总并提出持续改进措施。①询问患者术后的恢复情况及对本科工作的建议,并认真做好记录,完善冠状动脉介入术后追踪表的各项内容。②根据病情进行血脂、肝肾功能等常规检查,严格按照医生调整口服的药物,指导患者用药。③认真对待患者的反馈意见,及时改进工作,以达到本科开展优质护理服务的目的。所有患者均于手术随访期不同时间内返院咨询。

4 讨论

FFR作为一项评价冠状动脉功能性指标的诊断方法,本院自开展FFR以来,有效地指导了冠状动脉介入治疗。其操作相对安全、简便、快捷,不受血流动力学变化的影响,有明确的安全值和界值,能客观的评价冠状动脉严重程度和由此引发的心肌缺血,更加合理地进行冠状动脉血运重建,减少支架的植入数量和造影剂的用量,从而减少支架晚期血栓形成,而在短期内没有增加心绞痛发作和主要不良心血管事件的发生,同时节省医疗费用,避免盲目开通血管[6]。在护理方面,基本与冠状动脉介入术前术后护理一致,术前做好患者心理护理及术前宣教,术后严密观察生命体征,及早发现术后并发症：血肿,迷走反射、心包填塞等,一旦发生,迅速反应积极配合抢救,这对于患者安全和预后是至关重要的。同时对患者出院后进行门诊临床随访,深化护理专业内涵,整体提升护理服务水平,为患者提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。

[1]陈芸岚.心肌血流储备分数用于指导冠脉介入治疗的护理.护理研究,2011(25):1844-1845.

[2]王蕾,王小飞,蔡林.心肌储备分数在老年冠心病患者介入治疗的护理.临床研究,2013(15):821-823.

[3]张红,闫纯英,陈畅,等.冠状动脉血流储备分数在冠脉介入治疗与术中用药护理的研究.国际医药卫生导报,2014(20): 1036-1038.

[4]王洪蕾,张传莲. PCI术后急性心包填塞早期识别抢救与护理.哈尔滨医药,2012(32):272-273.

[5]卲静波,李祥武,张爱元,等.介入术后股动脉假性动脉瘤的处理.现代诊断与治疗,2006(17):108-109.

[6]高丽华,陈欣,卢成志,等.心肌血流储备分数在冠脉多支病变介入治疗中的应用.实用医学杂志,2013(29):47-48.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.135

2014-10-13]

514031 梅州市人民医院心内二科