踝关节韧带损伤28例治疗体会

李双

踝关节韧带损伤28例治疗体会

李双

目的探讨踝关节韧带损伤患者的临床治疗体会。方法对28例踝关节韧带损伤患者的临床修复治疗方法进行分析。结果踝关节韧带损伤患者经治疗优16例,良4例,可8例,无感染、骨不连、骨折畸形发生。结论踝关节韧带部分断裂可采用非手术治疗,通过固定很快解除疼痛和肿胀,早期活动此固定的结果优良,且大多数踝关节扭伤不需手术修补。

踝关节韧带损伤；非手术治疗；固定

踝关节韧带损伤是最常见的肌肉骨骼系统损伤,主要表现为踝关节韧带损伤,尤以外侧副韧带受伤多见。严重损伤可使韧带断裂,治疗不当可造成关节不稳定,容易反复扭伤,久之,可造成创伤性关节炎及功能障碍。踝的旋后损伤造成外侧韧带损伤；踝的旋前损伤造成踝内侧的三角韧带损伤；踝的外旋损伤造成胫腓骨间的韧带损伤[1]。踝关节韧带损伤为临床常见病,损伤后应注意休息,患足抬高,以利消肿。选取临床2012年6月～2014年6月收治的踝关节韧带损伤患者28例,经临床修复治疗效果满意,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的踝关节韧带损伤28例,其中男22例,女6例,年龄18～68岁,平均年龄42岁。致伤原因：运动扭伤10例,车祸6例,跌伤4例,砸伤4例,坠落伤4例。其中踝关节外侧扭伤23例,内侧5例。受伤至治疗时间2 h～2周,平均间隔3.5 d。Ⅰ度损伤12例,Ⅱ度损伤10例,Ⅲ度损伤6例。

1.2 方法

1.2.1 保守治疗 急性Ⅰ度韧带撕裂,治疗可以应用外侧稳定性踝关节支具、冰块冷敷,避免引起疼痛的活动。首先进行免负重的康复活动,如骑自行车和游泳,然后开始完全负重。要进行支具保护1个月。Ⅱ度韧带撕裂,在外侧稳定性踝关节支具保护下负重。患者可以7 d后开始不负重活动(固定自行车练习),同时进行胫骨长短肌腱力量锻炼。2～3周后可以开始负重练习(慢跑)。Ⅲ度韧带撕裂,用可拆卸行走支具固定踝关节3～4周。然后开始一段时间的理疗,包括踝关节被动活动、腓骨长短肌腱力量锻炼、应用生物力学踝关节平台系统(BAPS)进行本体感觉训练。单纯三角韧带损伤的治疗,取决于损伤的严重程度,治疗方法与外侧韧带损伤类似。轻度损伤需要即刻制动,然后迅速恢复活动,而比较严重的损伤需要石膏管型制动3～4周。下胫腓韧带撕裂,如果是轻度损伤,用允许负重的石膏管型或支具治疗,然后密切随访判断踝穴是否出现增宽。如果骨间膜受损,表现为踝关节近端小腿的严重肿胀,治疗方法取决于踝关节的影像学检查表现。如果踝穴没有增宽,患者用免负重石膏管型固定6周,密切进行影像学随访。如果损伤后或随访时显示踝穴增宽,需要对下胫腓韧带手术修复,应用下胫腓螺丝钉临时固定直到韧带愈合。

1.2.2 手术治疗 急性韧带损伤很少进行手术治疗,只是偶尔应用于优秀运动员。大多数韧带损伤,即使是Ⅲ度损伤,通过合适的非手术治疗也会充分愈合,不会出现明显的不稳定。另一方面,即使不太严重的踝关节韧带损伤,如果不进行治疗也可能引起慢性疼痛或踝关节不稳定。进行外侧韧带重建的指征是功能性的韧带不稳定,这主要是一个临床诊断。损伤后能够得到准确诊断,手术治疗可能有助于缓解慢性疼痛的症状。距骨的软骨或骨软骨骨折可以通过关节镜、切开清创或钢针固定治疗。距下关节不稳定可以通过Brostrom法进行治疗。距骨前结节或距骨外侧结节的骨折,如果骨块较小,可以予以清除,如果骨块较大,需要进行固定。腓骨长短肌腱的断裂或脱位需要进行修复或固定。距骨和腓骨之间的瘢痕组织可以通过关节镜进行清除。

1.3 疗效标准 优：局部无疼痛,踝关节稳定,行走跑跳能力好,踝关节活动范围正常。良：局部无疼痛,踝关节稳定,行走跑跳能力良好,踝关节活动范围接近正常。可：慢性疼痛,踝关节稳定,踝关节活动范围恢复正常的50％。

2 结果

踝关节功能活动良好,未出现踝关节不稳及功能活动异常。踝关节韧带损伤患者经治疗优16例,良4例,可8例,无感染、骨不连、骨折畸形发生。

3 讨论

踝关节韧带损伤要注意确认踝关节既往损伤的病史和患者是否有慢性踝关节不稳定的问题。仔细的体格检查非常重要,判断每个韧带受累的程度,判断是否存在附近骨骼和软组织的损伤。检查前距腓韧带、跟腓韧带和下胫腓韧带是否存在压痛。要检查其他可能存在疼痛的部位：跟骨前结节、距骨外侧突、第五跖骨基底、沿距下关节周围、沿腓骨长短肌腱的走行部位。所有这些结构在足内翻应力下都可能受到损伤。出现踝关节内侧严重疼痛的患者,无论是否伴随外侧韧带疼痛,都要仔细检查是否存在胫后肌腱损伤或距骨内侧的骨软骨骨折。

判断踝关节韧带的稳定性,需要进行临床应力检查和影像学应力检查。前抽屉试验可以判断前距腓韧带的稳定性,在踝关节跖屈30°时轻度内旋向前方牵引。如果发生了明显的韧带损伤,会感觉到有踝关节半脱位。对足跟施加内翻应力使距骨倾斜,并使踝关节处于跖屈位,可以检查前距腓韧带的稳定性。足位于中立位或背伸位进行距骨倾斜,可以判断跟腓韧带的稳定性[2]。

急性三角韧带破裂的早期修复,三角韧带的急性破裂,可用石膏固定4周,拆除石膏后开始功能锻炼。如果胫后肌腱或三角韧带撕裂的近端嵌于内踝和距骨之间,试图整复距骨的侧方移位失败者均需修补。踝关节前内侧弧形切口,略向远侧,应认清三角韧带,该韧带由两部分组成,浅部呈扇形,深部较短而厚。浅部多在中部断裂,或在内踝处撕脱。浅部的下面呈扇形,故下部撕裂的可能性很小[3]。切开胫后肌腱鞘,拉开肌腱,显露和修复三角韧带。它也可能在踝部尖端撕脱,或在距骨旁撕裂,或中部撕裂。深部常在距骨内侧面撕裂,这种撕裂的修复可用2根0号不吸收缝线穿过韧带,并在距骨体和距骨颈斜行钻孔,使缝线从距骨窦穿出,如无合并骨折,便穿出打结。若韧带在内踝完全撕裂时,可在踝部钻2～3个小孔,将撕裂的韧带末端用缝线穿过,再在穿过的小孔处缝合。远侧胫腓关节韧带破裂的早期修复,当胫腓骨远侧端的韧带束破裂时,通常发生内踝骨折,或有外踝近侧的腓骨骨折,或者两者同时存在。偶然同时伴有三角韧带的破裂。单纯远侧胫腓韧带破裂,一般采用保守治疗。若整复后仍有踝穴增宽,则可考虑手术治疗。

[1]吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社,2000:889-892.

[2]杨定产.踝关节韧带损伤的治疗与功能恢复训练.长沙大学学报,2002,12(16):90-91.

[3]张晓峰.踝关节韧带损伤的康复治疗的探讨.湖北经济学院学报：人文科学版,2009,10(23):100.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.011

2014-10-22]

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