困难腹腔镜胆囊切除术的临床体会

周正辉 应佑华 王 征

(浙江省兰溪市人民医院普外科，兰溪 321100)



·经验交流·

困难腹腔镜胆囊切除术的临床体会

周正辉*应佑华 王 征

(浙江省兰溪市人民医院普外科，兰溪 321100)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治疗胆囊良性疾病的金标准。困难类型LC目前并无规范的定义，通常指急性胆囊炎、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、萎缩性胆囊炎、胆囊充满型结石、解剖变异、胆肠内瘘、炎性粘连致胆囊三角解剖不清、腹部手术后腹腔广泛粘连等情况[1,2]。我院从2000年开展LC，2013年1～12月行LC共629例，其中复杂胆囊疾病288例，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组288例，男116例，女172例。年龄17～81岁，平均56.7岁。急性结石性胆囊炎215例，表现为持续性右上腹疼痛，病程3 h～6 d(其中32例>72 h)，78例发热(体温37.8～39.2 ℃)，右上腹有不同程度压痛，B超提示胆囊结石伴胆囊壁增厚，胆囊壁“双边”征，胆囊肿大，超声墨菲征阳性，血常规提示白细胞(7.1～21.5)×109/L，其中191例>10.0×109/L。慢性胆囊炎73例，其中萎缩性胆囊炎14例，表现为反复右上腹疼痛发作，B超提示胆囊体积缩小，壁增厚3～5 mm，内无胆汁透声；胆源性胰腺炎后13例，均为胆囊结石伴急性胰腺炎非手术治疗痊愈1个月以后，来院行胆囊切除术，B超提示胆囊结石伴胆囊壁增厚3～6 mm；胆囊结石充满型11例；胆囊结石合并肝硬化7例，B超提示肝脏萎缩、表面呈锯齿状、不均质回声增粗、门静脉增宽、脾肿大；胆囊结石伴急性胆囊炎行胆囊造瘘术后2个月5例；慢性胆囊炎反复发作致胆囊周围致密粘连14例；有腹部手术史9例，包括胃大部分切除术2例，胃癌根治术2例，右半结肠癌根治术2例，横结肠癌根治术1例，外伤性肠破裂手术1例，十二指肠溃疡修补术1例。对有胆源性胰腺炎病史、肝功能胆红素升高或胆管扩张怀疑胆总管结石者，术前常规行MRCP检查，排除胆总管结石。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，仰卧位，气腹压力设定为12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，三孔法，根据术中需要可增加右侧腋前线戳孔。166例急性结石性胆囊炎者，通过分离钳与吸引器相结合的“冷分离”，钝性解剖Calot三角的方法，前、后三角交替分离，两者汇合后胆囊壶腹及胆囊管完全游离，能够确认“三管一壶腹”关系，常规离断胆囊管。41例“三管”关系不清楚或Calot三角致密粘连难以分离，采用“高位分离法”，先从胆囊体部开始，切开胆囊左右两侧浆膜，向胆囊壶腹部分离，采用前后三角交替、顺逆行分离法结合，完全游离胆囊壶腹部，确认胆囊壶腹部无异常管道出入，再处理胆囊管和胆囊动脉。57例胆囊张力高致抓持困难，先穿刺胆囊体部侧壁减压。3例因严重肝硬化或胆囊后壁广泛坏疽，行胆囊次全切除，胆囊床残余黏膜电灼处理。21例腹腔广泛粘连或因慢性炎性反应使胆囊周围致密粘连，采用钝性加锐性分离粘连，完全显露胆囊及胆囊三角。胆囊三角内除离断胆囊动脉时采用电凝外均以冷分离完成。解剖困难无法分离者中转开腹手术。对胆囊周围组织水肿显著、创面渗血渗液较多、胆囊管及胆囊动脉处理不满意者，右肝下放置引流管，术后48～72 h拔除。

2 结果

本组279例成功完成LC，其中胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿131例，坏疽性胆囊炎85例，胆囊穿孔4例，3例行胆囊大部切除术；中转开腹9例，其中胆囊十二指肠瘘及胆囊横结肠瘘各1例，“冰冻样”胆囊三角分离困难2例，胆囊周围组织高度水肿伴紧密粘连5例。手术时间35～96 min，平均54 min。46例放置腹腔引流，引流量20～50 ml/d，观察引流液无出血及胆汁，术后48～72 h拔除引流管。术后胆总管残留结石1例，术后第3天右上腹痛伴巩膜黄染，B超提示胆总管内5 mm结石1枚，行ERCP、十二指肠乳头球囊扩张(EPBD)、网篮取石成功；术后腹腔内出血1例，术后第5天右上腹痛，B超提示右肝下不均质低回声团块，右下腹少量液性暗区，腹腔穿刺见少量暗红色血性液体，予以超声下放置腹腔引流管，保守治疗11天痊愈出院。无胆管损伤、胆漏、胃肠道损伤、腹腔脓肿、切口感染等并发症。

3 讨论

困难类型LC操作难度较大，潜在危险性高，LC开展初期常列为手术禁忌证。随着腹腔镜手术经验的积累，手术技巧的提高，腔镜外科医生可以完成较困难的胆囊切除术。虽然手术时间相对延长，但术后恢复仍较开腹手术快，同样能够体现LC的优点。我科近几年在治疗胆囊结石的过程中，无手术禁忌证的患者常规行LC，取得了良好的效果。

3.1 正确评估手术难度

术前应详细询问病史，尤其注意本次发病时间，仔细检查腹部体征。常规B超检查明确胆囊病变的程度，根据胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石大小及分布、胆囊周围粘连情况，对手术难度预测具有指导价值[3]。对既往有胆源性胰腺炎、黄疸史或胆总管直径>8 mm者，行MRCP检查确认有无胆总管结石。术前综合病史、体征、血象、肝功能、影像学检查结果进行分析，以预测手术难度，做好手术方式的选择。胆囊结石嵌顿多伴急性炎症，易造成胆囊壁水肿和周围组织如大网膜、十二指肠、横结肠等脏器粘连，导致解剖结构不清，增加手术风险。本组183例是病程<72 h的急性胆囊炎，手术时虽然水肿明显，但组织间隙疏松，手术相对较容易。病程延长后出现胆囊坏疽甚至穿孔，组织间隙不清，手术难度明显增加，风险较大。萎缩性胆囊炎、充满型胆囊结石、急性胰腺炎后及造瘘术后胆囊结石由于胆囊组织致密，解剖层次不清，容易出现胆管损伤，分离时应更加耐心细致。对有腹部手术史者，脐部戳孔应距离手术瘢痕5 cm以上，距离过近时用“开放法”直视下建立气腹，以防止穿刺伤。大网膜粘连可用电钩分离，靠近胃肠道则用钝、锐性结合分离法，防止电灼伤。分离困难者及时中转开腹。对于怀疑胆肠内瘘者，应中转开腹手术，避免腹腔镜下分离造成更大损伤。

3.2 胆囊三角的解剖和处理

胆囊三角的解剖是LC成功的关键。胆囊急慢性炎症反应、胆囊颈部结石嵌顿等原因，可导致胆囊三角解剖关系不清，造成手术困难，增加胆管损伤、出血的风险。我们采用胆囊后三角入路，前后三角交替分离法，辨清“三管一壶腹”关系后离断胆囊动脉及胆囊管，可预防胆管损伤的发生。但临床中由于胆囊及周围组织炎症水肿、粘连严重，常难以暴露肝总管及胆总管，要明确辨认“三管”关系难以实现。我们采用高位顺逆行结合、胆囊三角扩大解剖法，以降低胆管损伤的风险。首先在胆囊体部肝床两侧电钩点状切开浆膜，利用分离钳撕、撑与吸引器头端推、压、冲、吸相结合，紧贴胆囊壶腹分离后三角，前后三角交替顺逆行结合，耐心细致地分离胆囊三角，完全游离胆囊壶腹至胆囊管，“掏空”整个胆囊三角，辨别“象鼻征”后离断胆囊管，而不必强求分辨出“三管”。临床实践中我们体会胆囊后三角解剖标志清楚而恒定，解剖空间大，远离肝外胆管，由此解剖胆囊三角变得更容易和清晰，不易损伤血管和肝外胆管。在胆囊三角的分离过程中，除离断胆囊动脉用电凝外，我们使用分离钳和吸引器相结合的冷分离方法，避免肝外胆管电灼伤。很多学者[4～6]认为胆囊三角冷分离钝性解剖法能防止LC术中胆道损伤，也降低中转开腹率。当胆囊合并急性炎症时，由于胆囊三角炎性水肿，采用冷分离时创面渗血较多，此时不可盲目用电凝止血，防止热效应损伤胆管，引起迟发性胆漏、胆管狭窄。如有术野不清，吸引器予生理盐水冲吸，纱布压迫数分钟出血常停止。胆囊造瘘术后及胰腺炎后胆囊结石、萎缩性胆囊炎患者胆囊三角组织往往比较致密，甚至呈“冰冻状”，解剖间隙的分离更加困难，分离时要有足够的细心和耐心。胆囊三角解剖结构难以确认时，可采用逆行切除法。对于胆囊三角根本无法游离者，勉强分离只会增加胆管损伤的机会，果断中转开腹是明智选择，在开腹手术下采用胆囊部分切除，取出结石，缝合胆囊壶腹是降低医源性胆管损伤的有效策略。

3.3 胆囊颈管结石嵌顿的处理

胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿常伴发急性胆囊炎，胆囊张力高致器械无法抓持，可先行胆囊底部穿刺减压。若嵌顿结石离胆总管较远，可按常规离断胆囊管；结石离胆总管较近时，夹闭胆囊管有困难，可用分离钳将结石向上推入胆囊内。对于胆囊管内无法推动的结石，可从胆囊颈管交界处纵向切开胆囊管，再以分离钳沿胆囊管向远端推挤结石，多可顺利取出结石，见清亮胆汁持续流出。对于增粗的胆囊管，可采用缝扎后再上夹的方法处理，或采用大号Hem-o-lok夹闭。

3.4 合并肝硬化患者的处理

术前应详细询问病史，注意是否存在出血倾向，结合血常规、凝血功能、肝功能及B超检查，选择合适的病人进行手术[7]，降低手术潜在风险。在解剖胆囊三角时小心避开肝十二指肠韧带表面曲张的静脉丛，动作要更加轻柔，耐心细致地分离，牵拉胆囊要防止撕裂肝包膜引起出血。如术中出血，切勿盲目钳夹或电凝，尽量先用纱布压住止血，渗血往往可自行停止，对活动性出血应看清出血部位后再钳夹或电凝。对反复慢性炎症致胆囊间隙分离困难者，可采用胆囊大部分切除术，胆囊床黏膜电灼处理，以降低出血风险。

3.5 引流管的放置

复杂类型LC术后创面渗血渗液较常见，可引起右肝下积血积液，易致感染，甚至腹腔脓肿形成。对术中胆囊炎症较重、周围组织水肿明显、剥离胆囊时伤及肝组织或胆囊管处理不满意者，应放置右肝下腹腔引流管，以便观察病情，同时防止腹腔渗液积聚继发感染。

总之，随着腹腔镜技术水平不断提高和经验的积累，LC的适应证在不断扩大，以往被视为禁忌证的复杂胆囊病变，如今逐步成为LC的适应证。只要术者熟练掌握胆囊三角各种困难情况的处理技巧，通过耐心细致的解剖，困难类型LC仍是安全可靠的。

1 汪 斌，丁佑铭，张爱民，等．困难性腹腔镜胆囊切除术手术方法探讨．中国微创外科杂志，2009，9(10)：931-934．

2 蒋能孟，胡邓迪．腹腔镜胆囊切除术中的困难类型分析及手术技巧探讨．浙江创伤外科，2013，18(5)：642-643．

3 陈秀华，韩秀婕，郭发金，等．彩色多普勒超声对急性胆囊炎LC难度的预测价值．中华消化外科杂志，2008，7(3)：209-212．

4 蔡秀军，顾晓静，王一帆，等．冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤．中华医学杂志，2007，87(20)：1425-1426．

5 黄军利，涂永久，杨伟银．按步骤、顺层次钝性冷分离在腹腔镜胆囊切除术中的应用．腹腔镜外科杂志，2008，13(5)：426-427．

6 雷晓东，邱培才，利 民，等．普通吸引器刮吸法行急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术．中国微创外科杂志，2012，12(8)：758-760．

7 董 擂，李克军，金 实，等．肝硬化门脉高压症患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会(附128例报告)．腹腔镜外科杂志，2012，17(11)：848-850．

(修回日期：2014-09-27)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)02-0177-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.025

2014-05-10)

*通讯作者，E-mail：lxzhzh@163.com