上尿路胱氨酸结石诊治22例报告

邵建国 侯 飓 宋 飞 赵 谦 郭环宇 黄 伟 韩增箎

(山东中医药大学第二附属医院泌尿外科，济南 250001)



·临床研究·

上尿路胱氨酸结石诊治22例报告

邵建国 侯 飓*宋 飞 赵 谦 郭环宇 黄 伟 韩增箎

(山东中医药大学第二附属医院泌尿外科，济南 250001)

目的 探讨上尿路胱氨酸结石的诊治方法。 方法 2005年3月～2013年3月治疗22例上尿路胱氨酸结石，其中肾脏铸型结石10例，肾多发结石9例，肾多发结石合并输尿管结石3例，8例仅行经皮肾镜碎石清石术(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL)，3例行PCNL+输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)，9例行PCNL+体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)+经肾造瘘管肾盂内灌注氨基丁三醇-E(THAM-E)溶石，2例仅行ESWL。结果 17例结石完全清除，5例结石残留，清石清除率77.2%(17/22)，无严重并发症发生。22例随访6～36个月，平均24个月，3例结石复发，5例结石残留中4例结石体积增大。 结论 PCNL联合ESWL及药物溶石治疗上尿路复杂胱氨酸结石，结石清除效果满意。

胱氨酸结石； 经皮肾镜碎石清石术； 体外冲击波碎石； 溶石

近年来,随着泌尿外科腔镜技术的快速发展，上尿路结石的治疗效果有了较大提高。草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵等成分的结石在临床上常见，在肾内位置相对集中，腔镜手术中较易取净结石。胱氨酸结石仅占尿路结石1%，多为双侧，结石量较大，在肾内较为分散且治愈后极易复发，治疗相对困难。我院2005年3月～2013年3月对22例上尿路胱氨酸结石(均经红外光谱法结石成分分析确认)分别行经皮肾镜碎石清石术(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL)、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及药物溶石等治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男12例，女10例。年龄5～35岁，平均16岁，其中<12岁5例。患侧腰腹部疼痛12例，肉眼血尿6例，发热1例，查体发现3例。术前均行B超、腹部平片、CT平扫加结石三维重建检查，CTU检查12例，逆行肾盂造影检查9例：肾脏铸型结石10例，肾多发结石9例，肾多发结石合并输尿管结石3例；结石直径0.8～5.5 cm，平均2.2 cm。有开放取石手术史2例，有PCNL史3例，有上尿路结石家族史3例。

病例选择标准：肾铸型结石、肾多发结石且最大结石直径>1.5 cm者首选PCNL，合并输尿管结石同时行输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)。术后若结石无残留或残留结石不多于2枚且直径均<0.5 cm随访观察，否则行ESWL+氨基丁三醇-E(THAM-E，西南药业股份有限公司，国药准字H50021877)溶石综合治疗，不够上述标准患者选择ESWL。

1.2 方法

8例仅行PCNL，3例行PCNL+URL，9例行PCNL+ESWL+经肾造瘘管肾盂内灌注THAM-E溶石，2例行ESWL。

PCNL手术方法：腰麻联合硬膜外麻醉后，先取截石位。输尿管镜下经尿道插F5输尿管导管至患侧肾盂，并接生理盐水持续滴注造成人工肾积水，改俯卧位，腹部垫高，B超引导下自腋后线至肩胛下线之间、第11肋间或12肋尖区域穿刺目标肾盏，出尿后置入斑马导丝，扩张穿刺通道至F16，置入F16可撕开鞘，置入F8.0/9.8输尿管硬镜，确认进入肾集合系统。若为儿童患者或结石量不大，可不继续扩张通道，应用输尿管镜碎石，利用水压冲出碎石；如果结石量较多，在输尿管镜确认进入集合系统后继续扩张穿刺通道至F24，置入F20.8肾镜，应用EMS第四代超声气压弹道碎石系统粉碎并吸出碎石。确认可视范围内无结石残留，B超再次确认有无结石残留，如果仍有较多结石残留，而原穿刺通道无法发现、清除结石，可再穿刺一皮肾通道清除残留结石，清石结束后顺行放置双J管，穿刺通道放置肾造瘘管。术后3～4 d复查腹部平片或CT，如果残留结石较多，则保留肾造瘘管，术后2～3周行ESWL+经肾造瘘管肾盂内灌注THAM-E溶石。灌注方法[1]：先以生理盐水30～50 ml/h速度灌注，如无不适，逐渐增加至120 ml/h，生理盐水灌注12～24 h后换用THAM-E液低速灌注，逐渐增加速度至120 ml/h，每天灌注1000～1500 ml，灌注压力<30 cm H2O，如果患者出现腰痛、血尿、发热等不适立即停止灌注，疗程5～14 d。所有患者出院时均嘱大量饮水并口服枸橼酸氢钾钠颗粒或小苏打片，每6个月回院复查1次。

2 结果

8例肾多发结石仅行PCNL，一期单通道手术5例，双通道手术3例；结石取净7例，1例肾下盏1枚0.5 cm×0.4 cm结石残留。3例肾多发结石行PCNL+输尿管镜碎石术，肾结石及输尿管结石均完全清除。9例肾铸型结石行综合治疗：PCNL术后结石残留，保留肾造瘘管至术后2～3周，残留结石行ESWL，并经肾造瘘管灌注THAM-E溶石，7例结石完全溶解，2例肾盏残留1～2枚直径<0.5 cm结石。2例直径均<1.0 cm结石，分别ESWL治疗2次，治疗后均有碎石排出，但各有1枚残留结石，均位于下盏，直径<0.5 cm。17例结石完全清除，5例结石少量残留，清石清除率77.3%(17/22)，无严重并发症发生。22例随访6～36个月，平均24个月，3例结石复发，结石直径0.5～1.0 cm，均行ESWL，2例排净，1例残留结石直径<0.5 cm继续随访。5例残留结石中，4例结石增大，其中1例结石直径>2.0 cm，行PCNL取净结石，其余3例结石直径0.7～1.2 cm，均行ESWL，1例排净，2例残留直径<0.5 cm继续随访。

3 讨论

胱氨酸结石为胱氨酸尿症的唯一临床表现。胱氨酸尿症是一种常染色体隐性遗传病，表现为肾小管及小肠上皮细胞转运胱氨酸、赖氨酸、精氨酸、鸟氨酸功能缺陷，导致上述氨基酸在尿液中排泄增加，由于胱氨酸溶解度低，极易析出结晶，从而在肾内形成胱氨酸结石。胱氨酸尿症分为完全隐性遗传和非完全隐性遗传两类：Ⅰ型胱氨酸尿症，既完全隐形遗传，其基因突变位于2号染色体断臂的SLC3A1基因[2]；非Ⅰ型胱氨酸尿症为非完全隐性遗传，基因定位于19 号染色体长臂的 SLC7A9基因[3]。

胱氨酸结石约2/3为单一成分，其余1/3为混合成分，多为与草酸钙、磷酸钙等含钙结石混合。与其他结石不同，纯胱氨酸结石呈蜡样外观，是泌尿系结石里唯一的韧性结石，有较强的抗断裂能力，因此，ESWL对该类结石效果相对较差。胱氨酸结石为半透X线结石，借此可初步判断结石成分。国内外[4，5]均报道双源CT可判断泌尿系结石成分，准确率高，可于治疗前预判结石成分并给予针对性治疗。

临床上胱氨酸结石多发于儿童及青少年，因此，在儿童结石患者中比例远高于在整个结石患者群体中所占的1%，可达6%～8%。本组22例年龄5～35岁，平均16岁，但部分患者考虑到发病时已是铸型或多发结石，结石量大，推测结石初发时间应为儿童期。临床上遇到发病年龄较小、双肾多发结石、X线片结石半透光等特点的结石病人，应想到胱氨酸结石可能，可行尿液胱氨酸测定、双源CT及术后结石成分分析明确诊断。

胱氨酸结石的治疗与其他成分结石相比既有相同之处，又有自身的特点。应根据结石大小、位置、数量及有无尿路梗阻、感染等情况制定个体化治疗方案。由于多为复杂性结石且极易复发等原因，往往需要多种治疗措施综合应用才能达到较好的治疗效果[6]。ESWL对于直径<1.0 cm的胱氨酸结石有较好效果，但对于较大结石、多发结石或铸型结石效果较差，应行PCNL或PCNL+术后药物溶石治疗。我们治疗体会如下：①对于12岁以下的儿童患者，尽量采用F16微通道碎石以减轻肾脏损伤及减少出血量；②对于结石分布范围广、结石量大的患者，如果患者身体情况好，可一期多通道碎石清石[7]，以尽量减少结石残留，提高清石率，一般2个通道即可；③PCNL术后如有较多结石残留，可行ESWL将其击碎，结石碎裂后表面积明显增加，药物溶石效果较好，可考虑通过肾造瘘管灌注药物溶石。目前认为效果最好的溶石药物为THAM-E[8]，本组9例PCNL后结石残留较多，通过肾造瘘管灌注THAM-E取得较为满意的治疗效果。对于复杂胱氨酸结石，推荐PCNL+ESWL+THAM-E药物溶石的综合治疗方案。

胱氨酸结石具有较高的复发率。Onal等[9]报道应用PCNL、ECWL及药物溶石治疗51例胱氨酸结石，总结石取净率达73.8%，但经平均91个月随访，结石复发率达31.2%，故认为PCNL是治疗胱氨酸结石的有效方法，但结石复发率高是目前亟需解决的难题。预防复发极为重要，具体措施有：大量饮水，保持每日尿量3000 ml以上；低蛋氨酸饮食、低钠饮食；服用枸橼酸钾钠颗粒、小苏打片等碱化尿液，保持尿液pH值>7.5；服用硫醇类药物如同型半胱氨酸等增加胱氨酸的溶解度等。因该病为常染色体隐性遗传病，尽管应用上述预防措施，复发率仍居高不下，是临床上亟待解决的问题。

1 陈志强，曾令启，叶章群，等.氨基丁三醇E液局部灌注治疗输尿管尿酸结石(附14例报告).中华泌尿外科杂志,2004,25(6):401-403.

2 Sayer JA. The genetics of nephrolitiasis. Nephron Exp Nephrol,2008,111(2):37-43.

3 Stoller ML，Bruce JE, Bruce CA, et al. Linkage of type Ⅱ and type Ⅲ cystinuria to 19q13.1: codominant inheritance of two cystinuric alleles at 19q13.1 produces an extreme stone-forming phenotype. Am J Med Genet,1999,86(2):134-139.

4 张学斌，李汉忠，孙 昊，等.双源CT在体内预测尿路结石成分的临床应用价值.临床泌尿外科杂志,2014,29(2)：93-96.

5 Thomas C，Heuschmid M, Schilling L, et al. Urinary calculi composed of uric acid, cystine, and mineral salts: differentiation with dual-energy CT at a radiation dose comparable to that of intravenous pyelography. Radiology,2010,257(2):402-409.

6 Ahmed K, Khan MS, Thomas K, et al. Management of cystinuric patients: an observational, retrospective, single-centre analysis. Urol Int,2008,80(2):141-144.

7 俞蔚文，张大宏，何 翔，等.联合不同口径多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中国微创外科杂志，2013,13(9)：820-823.

8 Heimbach D, Jacobs D, Muller SC, et al. Improving cystine stone therapy: an in vitro study of dissolution. Urology,2000,55(1):17-21.

9 Onal B，Dogan C，Citgez S，et al. Percutaneous nephrolithotomy in children with cystine stone: long-term outcomes from a single institution. Urology,2013,190(1):234-237.

(修回日期：2015-03-05)

(责任编辑：李贺琼)

Diagnosis and Treatment of Upper Urinary Cystine Calculi: a Report of 22 Cases

ShaoJianguo,HouJu,SongFei,etal.

DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofChineseMedicine,Jinan250001，China

Correspondingauthor:HeJu,E-mail:houdg2005@aliyun.com

Objective To evaluate diagnosis and treatment of upper urinary cystine calculi. Methods We retrospectively analyzed clinical data of 22 patients with upper urinary cystine calculi from March 2005 to March 2013. There were 10 cases of staghorm calculi, 9 cases of multiple calculi, and 3 cases of upper ureteral calculi combined with multiple renal calculi. Eight patients underwent PCNL only, 3 patients underwent PCNL+URL, 9 patients underwent PCNL+ESWL+litholytic therapy with THAM-E perfusing into renal pelvis through nephrostomy tubes, and 2 patients underwent ESWL only. Results The calculi completely disappeared in 17 cases (77.2%), while residual stones occurred in 5 cases, the clearance rate being 77.2% (17/22). No major complications were noted. All the 22 patients were followed up for 6-36 months, with an average of 24 months. Recurrence of calculi was found in 3 cases, and calculi enlarged with different degree in 4 out of 5 cases of residual stones. Conclusion Combination of PCNL, ESWL, and litholytic therapy has good effects in the treatment of complicated renal cystine calculi.

Cystine calculi; Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy(PCNL); Extracorporeal shock wave lithotripsy; Litholytic therapy

R692.4

A

1009-6604(2015)07-0622-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.013

2014-06-30)

* 通讯作者，E-mail：houdg2005@aliyun.com