激光和强脉冲光治疗黄褐斑的进展

栾琪 刘玲 高天文

激光和强脉冲光治疗黄褐斑的进展

栾琪 刘玲 高天文

黄褐斑是常见的色素沉着损容性皮肤病，发病率高，治疗困难，易复发，影响患者心身健康［1］。虽然黄褐斑治疗方法多样，但均不能达到满意疗效。近年来，激光和强脉冲光利用其选择性光热原理，已普遍用于黄褐斑治疗［2］。激光治疗黄褐斑的机器、模式、疗程、终点选择各有不同［3-4］，现就PubMed上检索到的相关研究进行分析。从时间上，2005年以前是初步探索阶段，2005年以后是争鸣阶段。从激光类型上，532 nm、694 nm、755 nm、1064 nm的Q开关激光，剥脱性和非剥脱性点阵激光运用最为普遍。有研究认为，激光和强脉冲光治疗黄褐斑安全有效，也有研究认为无效易复发，且有色素脱失等不良反应。因此，就黄褐斑激光和强脉冲光治疗的临床疗效和安全性分析如下。

一、Q开关激光

黄褐斑作为色素增加性皮肤病，可选择以黑素为靶色基的Q开关激光进行治疗。目前，为降低激光治疗黄褐斑的不良反应并提高疗效，较新的694 nm红宝石点阵激光被应用。Q开关的掺钕钇铝石榴石激光（QS-Nd:YAG），该激光的1 064 nm大光斑、低能量模式在许多研究中选用。Zhou等［5］用病例对照研究，50例黄褐斑患者经过9次治疗后通过黑素指数和黄褐斑评分评估临床疗效，3个月后统计复发率，结果提示黑素指数和黄褐斑评分分别下降了35.8%和61.3%，但复发率达64%。另一项研究针对中国人群采用大光斑低能量的治疗模式，则得到了比较满意的结果，治疗结束后基本治愈8例（17.78%），显效 25例（55.56%），好转 11例（24.44%），无效1例（2.22%），有效率为73.33%，但该研究的随访时间较短，忽略了复发等不良反应的发生率［6］。Suh 等［7］则在另一项研究中观察23例韩国黄褐斑患者，Q-1064低能量治疗10次，间隔1周，治疗后第1、2、3个月评估疗效，提示该治疗策略安全有效。Wattanakrai等［8］观察22例美国黄褐斑患者，采用半侧脸对照试验，即2%氢醌和激光治疗进行比较，同样应用Q-1064治疗5次，间隔1周，治疗后4周、8周、12周随访，结果提示激光治疗侧明显改善，但所有患者复发，4例患者症状反复。最近的一项回顾性研究［9］观察50例亚洲黄褐斑患者，经过每周1次、共计15次治疗后，皮损平均改善程度可达50%～74%，且无明显不良反应，认为该治疗安全有效。

以上研究，治疗参数和间隔大同小异，均采用大光斑、低能量模式，治疗间隔均为1周，虽然所有研究均提示黄褐斑有暂时性改善，但复发率却不尽相同。因此，Q开关激光单独使用可暂时缓解黄褐斑皮损，但存在复发风险。

二、点阵激光

点阵激光尤其是非剥脱性点阵激光治疗黄褐斑越来越普遍，其波长主要有1 927 nm，1 550 nm，1 540 nm，1 410 nm等。非剥脱性点阵激光具有热损伤小、穿透深、愈合快的优势，虽然其治疗黄褐斑的机制尚不清楚，但多项研究提示具有一定疗效。有学者［10］就1 927 nm掺铥光纤点阵激光治疗20例女性黄褐斑患者进行回顾性分析，随访时间为6～12个月，发现治疗前后黄褐斑评分从13.2±5.4下降到8.5±3.5，完成随访的15例患者有7例复发，2例炎症后色素沉着，虽然是回顾性研究，且样本量只有20例，但随访时间较长，具有一定可信度。Karsai等［11］观察51例患者，采用单盲半侧脸对照方法，一侧脸用广谱防晒霜加1 540 nm点阵激光治疗，对照侧仅应用广谱防晒霜，共进行4次治疗、3周间隔，末次治疗12周后随访，结果提示双侧脸均有改善，且两侧无明显差异，该研究样本量达51例，且设置对照，可信度较好。Barysch等［12］观察14例女性黄褐斑患者，采用半侧脸对照，应用1 540点阵激光进行3次治疗，间隔3～4周，26～28周随访，结果提示对于Ⅰ、Ⅱ型皮肤可有短期改善且淡化皮损边缘，对于Ⅲ型皮肤，则需慎重选择间长。近来，一项研究［13］运用1 410 nm点阵激光治疗30例黄褐斑患者，双侧面部分别选择5%和20%的覆盖率，5次治疗，间隔1个月，治疗后第1、2、3个月随访，发现第1个月随访并无明显改善，第2、3个月随访皮损改善，低密度治疗侧满意度较高，高密度侧不良反应明显，该研究为病例对照研究，具有一定可信度。另一项研究［14］采用1 550 nm点阵激光，观察29例黄褐斑患者，采用半侧脸对照，一侧应用氢醌另一侧应用激光治疗，分别在3周、3个月、6个月进行随访，结果提示激光治疗侧疗效不佳，患者满意度低，31%发生了色素沉着，另一侧无明显变化，提示单用1550nm点阵激光治疗黄褐斑的疗效不佳。

以上研究对远红外波长的4种非剥脱性点阵激光治疗黄褐斑的疗效和安全性进行了评价，结果各异，结论不同，但经分析可以得出以下结论：点阵激光治疗黄褐斑虽然可见到短期疗效，但长期疗效不明确，且与广谱防晒霜等对照组比较无明显差异，次于传统黄褐斑外用药物的疗效。

三、强脉冲光

随着强脉冲光技术的日益完善，许多学者越来越多地应用强脉冲光单独或联合其他方法治疗黄褐斑。Li等［15］观察89例中国女性黄褐斑患者，应用强脉冲光的最优脉冲技术（optimal pulse technology,OPT）给予4次、3周间隔的治疗，发现69例患者有50%以上的改善且无明显不良反应。巴西学者则将62例黄褐斑患者随机分为两组，病例组给予强脉冲光、外用漂白剂及广谱防晒霜治疗，对照组仅用漂白剂和防晒霜，3个月、6个月随访均提示强脉冲光组疗效优于对照组［16］。韩国学者观察51例黄褐斑患者，分为强脉冲光或激光+口服氨甲环酸组和单用激光或强脉冲光组，8个月随访评估疗效，提示联合治疗组疗效优于对照组［17］。值得一提的是，还有学者提出强脉冲光治疗黄褐斑除针对色素外，还可通过血管的机制实现疗效。有学者［18］发现，黄褐斑与血管内皮生长因子具有相关性，该研究观察5例患者，选用560 nm或590 nm的滤光片，3 ms脉宽，40 ms脉冲间隔，14～17 J/cm2的能量密度，发现黄褐斑皮损改善的同时，毛细血管扩张也得到了明显的改善。最近的一项研究［19］应用了具有子脉冲的强脉冲光技术，其可将10 ms的强脉冲光脉冲分成许多子脉冲，从而降低靶组织的热损伤，减少对黄褐斑黑素细胞的激惹；该研究观察12例女性黄褐斑患者，采用半侧脸对照，一侧行子脉冲治疗，另一侧行大光斑低能量的Q开关激光治疗，结果提示二者的有效率分别为54.4%和50.0%，子脉冲侧有更好的舒适度。以上研究评估了强脉冲光对于黄褐斑的疗效，结果显示联合治疗的疗效和安全性较单独治疗更可靠。

四、结语

开展随机对照研究，将对黄褐斑激光治疗的疗效、安全性提供更为客观和科学的证据。激光、外用药、系统用药和生活方式干预等方法联合使用可使治疗黄褐斑的前景广阔。

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皮肤真菌病基础和临床研究新进展学习班通知

由冉玉平教授负责的国家级医学继续教育项目《皮肤真菌病基础和临床研究新进展》定于2015年3月底在成都举行。培训对象：皮肤性病科临床医师、综合医院临床医师和检验科技术人员、在读博士、硕士研究生。主要内容：真菌的分类与命名；酵母菌的鉴定、分型、分子生物学及念珠菌病的研究进展；各种真菌病研究进展。包括最新的命名、分类及鉴定方法；与马拉色菌有关疾病的临床表现和治疗；甲真菌病的诊断和治疗；念珠菌、皮肤癣菌、马拉色菌取材、镜检、染色、培养、小培养及菌落观察及鉴定；常规及特殊培养基制作；抗真菌药物研究进展及合理应用；转化医学真菌学最新进展；真菌病临床科研思路、论文撰写及中国真菌学杂志投稿规范等。报到时间：2015年3月26日（星期四）。报到地点：成都市人民南路三段16号四川大学继续教育学院。学习时间：2015年3月27-31日。培训费：1000元/人（含资料费），食宿统一安排，费用自理。颁发国家级Ⅰ类学分10分结业证书。联系电话：028-85503873传真028-85503873，Email：kaiwenzhuang@163.com。请联系四川大学华西医院皮肤性病科庄凯文博士（手机18208102096）。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.023

710032西安，第四军医大学西京皮肤医院

高天文，Email：gaotw@fmmu.edu.cn

2013-08-26）

（本文编辑：吴晓初）