1例慢性肾功能不全老年患者的药学监护体会

邓冬梅，杨莉萍，陈晓红，李卓恒，卢来春

（1．中国人民解放军第三军医大学大坪医院药剂科，重庆 400042； 2．卫生部北京医院药学部，北京 100005）

1例慢性肾功能不全老年患者的药学监护体会

邓冬梅1，杨莉萍2，陈晓红1，李卓恒1，卢来春1

（1．中国人民解放军第三军医大学大坪医院药剂科，重庆 400042； 2．卫生部北京医院药学部，北京 100005）

目的 探讨临床药师对肾功能不全老年患者的个体化药学监护。方法 通过对1例因“左上臂外伤后疼痛伴活动受限5 h”入院，诊断为左肱骨干粉碎性骨折，并伴发高血压、糖尿病、重度骨质疏松的重症老年女性患者，从入院至出院的密切药学监护的思考、干预和用药宣教展开讨论。患者入院后，药师积极与患者、患者家属及经治医生进行良好的沟通，充分了解患者的身体状况和现病史、用药史、过敏史等情况；在患者在院期间每日参与医生的查房和进行单独的药学查房，密切关注患者的病情变化、各项检验指标和检查结果，以利于对药物安全性和有效性的观察；当药物治疗效果不佳时，仔细分析患者的病情和权衡药物的利弊，积极与临床沟通，对药物治疗方案的调整起到积极作用；并对护士进行滴速、胰岛素注射注意事项等交代。经过28 d的抗感染、容量平衡和营养支持治疗后，患者血常规、电解质正常，肾功能稳定后，回到骨科病房。结果 临床药师通过对患者的年龄特点、原发及伴发疾病的进展和药物特点等展开药学监护，成功参与了此病例的治疗方案的制订和调整。结论 临床药师可以通过与医生和患者取得良好沟通，运用扎实的临床及药物知识进行药学监护，参与临床药物治疗。

慢性肾功能不全；胆囊炎；抗感染治疗；药学监护

由于老年人肌力衰退，下肢无力，走路不稳，加上骨质疏松， 极易发生骨折，许多老人因骨折后长期卧床而引起严重并发症并危及生命[1]。随着社会老龄化的加快，老人胆道感染已成为常见疾病，而且老年人在严重感染期间容易发生肾功能和肝功能的异常，在药物品种选择和药物剂量及用药间隔设计上，首先要对患者的肝肾功能进行评估，避免加重肝肾负担[2]。另外，老年人由于机体各重要脏器功能减退，不仅对药物的治疗反应下降，而且药物引起的不良反应也比年轻人明显增多，因此临床药师对老年患者用药安全性的监护更为重要。现针对1例慢性肾功能不全的老年患者，因骨折入院后急性胆囊炎、急性肾损伤等并发症的抗感染治疗和药学监护展开分析，以期为该疾病的临床药学工作提供参考。

1 病例资料

患者，女，74岁，因“5小时前不慎跌倒，伤及左上臂，即感疼痛，伴活动受限”于2013年10月24日入院，当日行 X线检查，诊断“左肱骨干骨折”，以“左肱骨干骨折”收入院。患者既往肾功能不全1年余，高血压、糖尿病、脑血栓病史10余年，重度骨质疏松。长期口服非洛地平缓释片治疗高血压；注射诺和灵R注射液和诺和灵 N注射液“三短一长”控制糖尿病；口服碳酸钙片缓解骨质疏松。1年前，因颜面部水肿伴蛋白尿到外院就诊，当时血肌酐约300 μmol／L，诊断为慢性肾功能不全，入院后查桡动脉搏动良好，指端感觉血运良好，左侧肢体活动不灵，左手握力及左下肢肌力IV级。入院诊断为：左肱骨干粉碎性骨折；高血压；糖尿病；脑血栓后遗症；重度骨质疏松症；重度骨关节炎。

入院后查白细胞为14．37×109／L，中性粒细胞百分率71．6%，血肌酐为286 μmol／L；10月29日白细胞为16．91×109／L，血肌酐为446 μmol／L，尿素41．23 mmol／L，钾5．6 mmol／L，此时出现右腹部压痛，怀疑有胆道感染。查彩超提示双肾弥漫性病变，右肾囊肿；胆囊多发结石，胆汁淤积，胆囊多发息肉，双肾弥漫性病变，右肾囊肿，右侧胸腔积液。因肌酐升高，请肾内科会诊，考虑肾功能不全急性加重，可能是入量不足造成，不除外横纹肌溶解致肾功能不全急性加重，转入重症监护室（ICU）治疗。

进入ICU后，头孢曲松钠2 g静脉滴注，每日1次，治疗16 d。11月15日白细胞为12．42×109／L，中性粒细胞百分率79%，血肌酐为239 μmol／L，但患者仍述腹胀、右上腹疼痛，考虑抗感染效果不佳，需要给予更换抗菌药物治疗。根据我国《急性胆道系统的感染和治疗指南(2011版)》中急性胆管炎的分级评估标准，考虑患者发病持续时间超过3 d，右侧腹部可扪及一包块，满足中度急性胆囊炎的分级。根据指南，对中度急性胆囊炎应静脉用药。经验性用药首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第2代头孢菌素或氧头孢烯类药物。结合抗菌药物在胆汁中的浓度、活性和常见细菌的耐药谱，发生胆道系统感染时，在病原菌及其药物敏感性情况未明确前，可从克拉霉素、头孢哌酮舒巴坦钠、碳青霉烯类、环丙沙星和氨基苷类等抗菌药物中选择用药。临床欲经验性选择注射用头孢哌酮舒巴坦钠，药师对此表示赞同。对于肾功能不全的患者，临床应用头孢哌酮无需调整剂量，但舒巴坦剂量是有要求的。综合患者的肌酐清除率和病情，给予的抗感染方案为：注射用头孢哌酮舒巴坦钠3 g静脉滴注，每12 h 1次。6 d后，白细胞为11．95×109／L，中性粒细胞百分率70．9%，血肌酐为297 μmol／L，抗感染效果差。临床征求药师意见，根据指南要求，当患者的胆道感染首选药物无效时，可改用碳青霉烯类药物，药师推荐选用美罗培南。美罗培南属于特殊使用级抗菌药物，常对绝大多数的胆道感染菌需氧菌和厌氧菌都敏感，该药在胆汁中也可达到治疗浓度，但价格昂贵，一般情况下首选用于胆道感染。考虑该患者年龄大、病情重，而且对头孢曲松和头孢哌酮舒巴坦钠的抗菌治疗均无效，故考虑使用美罗培南进行治疗。根据《新编药物学》中关于美罗培南的调整剂量（根据肌酐清除率的剂量调整）[3]，以及患者目前的肌酐清除率（26．3 mL／min），给予美罗培南 1 g每 12 h 1次抗感染治疗。9 d后，各项检验指标白细胞9．08×109／L，血红蛋白 66 g／L，血小板计数 201×109／L，中性粒细胞百分率73．8%；葡萄糖7．9 mmol／L，白蛋白32 g／L，肌酐229 μmol／L。结合患者近4 d无发热，无咳嗽，目前病情平稳，生命体征平稳，未诉不适，各项指标好转，顺利转出ICU。

2 分析与讨论

2．1 病例资料

患者，74岁，因骨折入院，于院内发生胆道系统感染，且伴有慢性肾功能不全、脑血栓后遗症的病史，呈痴呆状，不能准确表达主诉。老年人由于组织器官退化，免疫功能下降，带菌状态增多等原因，较年轻人易罹患各类感染性疾病。同时，由于老年人生理、病理尤其是肝、肾功能的减退，一些抗感染药物在老年人的吸收、分布和排泄等体内过程也相应发生改变，尤其该患者进入ICU时处于急性肾功能损伤期，肌酐清除率仅10 mL／min，故在药物品种选择和药物剂量及用药间隔设计上，就需要更多考虑。另外，老年人是发生药品不良反应(ADR)的高危人群，其中应用抗菌药物导致的占到各种药物的59%[4]。多项研究证实，老年人感染的常见病原菌常为革兰阴性杆菌，又以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、大肠埃希菌等最常见，其次也可为金黄色葡萄球菌、肠球菌属、草绿色链球菌、溶血性链球菌等，其他尚有真菌及厌氧菌等。针对老年人的抗感染治疗应尽早明确病原菌，选择敏感药物，优先选择杀菌剂；应尽量避免使用毒性大的抗菌药物，必须应用时应监测脏器功能和(或)血药浓度，掌握适宜剂量和疗程；老年人更易发生菌群失调和二重感染，宜选用针对性强的窄谱抗菌药物，迅速控制感染至关重要。

肾脏是人体主要的排泄器官，有排泄代谢产物、维持内环境稳定和内分泌的功能。肾功能不全的患者使用药物时，可能引起药物蓄积，造成对机体的损伤。患者既往慢性肾功能不全，入院后血生化显示钾高，血肌酐高。患者的肾脏情况较一般老年人更不利于药物的清除，故合理选择抗菌药物尤为重要。肾功能不全患者应选用无肾脏毒性或肾毒性较小的药物；可选用具有双通道排泄的药物；根据肾功能情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案；密切观察药物的临床疗效及毒性反应[5]。

2．2 急性胆囊炎分析

急性胆囊炎中90%～95%由胆囊结石引起，5%～10%为非结石性胆囊炎，在所有腹痛患者中占3%～10%。患者入院后彩超提示胆囊多发结石，胆汁淤积，胆囊多发息肉，属于前者。我国胆道系统感染的致病菌，革兰阴性细菌约占2／3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌；14%～75．5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主[6]。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，细菌耐药现象极为严重。根据卫生部细菌耐药监测网显示，对导致胆道感染的主要细菌大肠埃希菌敏感率大于80%的常用抗菌药物仅有头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南和阿米卡星。总体来讲，革兰阴性杆菌对亚胺培南的敏感率最高，其次是阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦等。

2．3 抗感染药物分析

急性胆囊炎发作时，胆囊壁发生血液循环障碍，以致胆囊壁缺血、坏死及穿孔。在这种情况下，抗菌药物无论从胆汁途径进入胆囊或是经过血液循环途径进入胆囊都会受阻碍，从而降低抗菌药物的治疗效果，故应选择在胆汁中浓度较高的抗菌药物[7]。针对患者情况，抗菌药物的合理使用，既要考虑抗菌药物的浓度分布，也要注意老年患者和胆道感染的致病菌对抗菌药物的敏感性，更要注意药物的毒副作用，特别注意对肾脏的作用，需要特别关注对肾功能不全患者的剂量调整。

抗感染药物的药理学特点中，有一项是胆汁排泄率，如头孢曲松在胆汁中的浓度是血药浓度的2～5倍，美罗培南是0．03～3倍，环丙沙星是28～45倍，克拉霉素是70倍[8]。克拉霉素在几类抗菌药物中在胆汁中浓度最高，但其抗菌谱却不能覆盖可能引发胆囊炎的相关病原体。故该治疗方案选用的头孢曲松、注射用头孢哌酮舒巴坦和注射用美罗培南，符合指南推荐。

头孢曲松为第3代头孢菌素，特点以原形经双通道排泄（胆汁和尿液），分布容积大，可透过血脑屏障，也可进入羊水和骨组织；用于肾功能不全者无须调整剂量，且能覆盖相关病原菌，经验性给予头孢曲松作为初始治疗药物是合理的。头孢哌酮舒巴坦钠为第3代头孢联合β-内酰胺酶抑制剂的药物，特点为对铜绿假单胞菌作用强；头孢哌酮也可经尿和胆汁排泄，且均有很高的浓度，对于肾功能不全患者，若单给予头孢哌酮无需调整剂量；但舒巴坦主要经肾排泄，在尿中有很高的浓度，故给予两药的复方制剂需要根据肌酐清除率调整剂量。在头孢曲松治疗未取得较好疗效的情况下，换用该药加强了对铜绿假单胞菌的作用，且联合舒巴坦对β-内酰胺酶更稳定，抗菌活性更强。美罗培南也是原形经尿排泄的，对于革兰阳性菌、革兰阴性菌均敏感，尤其对革兰阴性菌有很强的抗菌活性(约90%肠杆菌属的最低抑菌浓度为0．08～0．15 mg／L；90%以上的铜绿假单胞菌菌株对其高度敏感，最低抑菌浓度小于4 mg／L)。还可抑制几乎全部的脆弱拟杆菌；厌氧菌如消化链球菌属、丙酸杆菌属、放线菌属等也对美罗培南敏感，最后经美罗培南治愈。

从剂量看，头孢曲松无需调整剂量，给予2 g、每日1次，符合说明书推荐剂量。头孢哌酮舒巴坦钠用于肾功能不全患者时，需调整舒巴坦的剂量：肌酐清除率小于30 mL／min时，舒巴坦的最高剂量为2 g。从该患者当时的剂量看，舒巴坦正好是2 g／d，符合说明书的剂量要求。美罗培南给予1 g，每12 h 1次，符合相关文献推荐。

2．4 用药监护

该患者病情较重并伴有轻微的老年性痴呆，入住ICU后处于谵妄状态，不能正确回答问题，故对该患者的用药监护都是通过药师临床观察，并与护士、医生多沟通交流来完成。患者在ICU的营养支持治疗是肠内营养结合肠外营养共同完成，特别要关注患者肠内营养的给予，因为进食对胃肠功能恢复和运转相当重要。广谱抗生素的长期给予易引发抗生素相关性腹泻，而良好的肠道功能可以防止腹泻发生。另外，还应关注因β-内酰胺类抗菌药物影响维生素K合成后，可能发生的出血倾向。因患者需要长期注射胰岛素，故需要提醒护士胰岛素注射时间和进食时间的关系，避免发生低血糖。

3 小结

通过对该例患者的药学监护认识到，成功的药学监护首先应对患者的整体情况作合理的评估，并参照指南、结合患者的具体情况给予个体化的药物治疗。临床药师应积极了解患者的病史及既往用药史，以便在患者用药前后对其进行用药监护；在药物品种、规格的选择,剂量的给予和用药间隔等方面作出药师独到的见解并适时给予合理的建议。针对肾功能不全患者，更应关注患者血肌酐和尿量情况，并根据患者实际情况计算出内生肌酐清除率，而剂量的调整和用药间隔也要跟随患者的肌酐清除率的变化作出相应调整。

开展药学监护，发挥临床药师在治疗团队中的作用，必须从临床药学专业的角度提供科学的依据[9]，从“药”出发，结合患者年龄、伴发疾病、营养状况、各项检查指标等情况，协助医生制订更加合理的治疗方案，进行个体化的用药监护，发挥临床药师的作用。临床药师可通过自身的努力，认真做好患者的药学监护，使患者获得优良医疗服务，逐步取得患者及临床的认可，以发挥医疗团队的协同作用。

[1]沙自芳．老年人股骨颈骨折卧床并发症的预防和护理[J]．中国当代医药，2012，19（5）：132-134．

[2]杜偲倩．重度肾功能不全的老年胆道感染患者抗感染用药选择1例[J]．药品评价，2012，9（32）：42-45．

[3]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第17版．北京：人民卫生出版社，2007：73．

[4]吕艳宁．老年人用药不良反应165例分析[J]．沈阳医学院学报，2004，6(2)：87-88．

[5]陈海平．肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则[J]．药物不良反应杂志，2005，1(4)：267-271．

[6]中华医学会外科学分会胆道外科学组．急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J]．中华消化外科杂志，2011，10(1)：9-13．

[7]马建荣．抗生素在胆道外科急症中的应用[J]．中外医疗，2008，27(29)：135-136．

[8]桑福德．热病·抗微生物治疗指南（第41版）[M]．范洪伟，吕 玮，吴 东，译．北京：中国协和医科大学，2011：79-85．

[9]应 茵，赖志珍．1例重症社区获得性肺炎合并肾功能不全患者的药学监护[J]．中国药业，2013，22（16）：59-60．

邓冬梅（1984-），女，大学本科，在读硕士研究生，主管药师，主要从事抗感染专业临床药师工作，（电话）023-68757199（电子信箱）8035100＠qq．com；卢来春（1973-），男，博士研究生，副主任药师，主要从事临床药学管理工作，本文通讯作者，（电话）023-68737090（电子信箱）lulaicq＠163．com。

2014-03-31；

2014-05-07)

R952

A

1006-4931(2015)03-0038-03