开颅术后颅内鲍曼不动杆菌感染的临床分析

开颅术后颅内鲍曼不动杆菌感染的临床分析

许鹏飞1,张丽2,赵彬,于翔1,刘军1*

(1.吉林大学第二医院 神经外科，吉林 长春130041；2.吉林大学第一医院 神经内科)

近年来，随着细菌耐药率的逐年升高，多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)所致的颅内感染成为神经外科致死、致残的一个重大难题，鲍曼不动杆菌是不发酵糖类的、过氧化物酶阳性的、需氧革兰阴性杆菌，它广泛存在于自然界，是人体皮肤、黏膜部位存在的正常菌群，为条件致病菌[1]，近年感染率呈上升趋势，且死亡率极高，多在15%-30%以上，甚至有文献报道显示颅内鲍曼不动杆菌感染致死率可达到72.7%[2]，本文回顾我院神经外科2014年8月到2015年2月发生的5例开颅术后颅内鲍曼不动杆菌感染，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料男4例，女1例，年龄26-65岁，平均45.3岁，其中脑出血3例，颅脑外伤2例。术后放置引流管时间<3 d 1例，>3 d 4例，其中单纯皮下引流2例，单侧脑室外引流2例，双侧脑室外引流1例。感染确诊时间6-14天，平均10天。

1.2临床表现2例早期症状为脑脊液漏伴引流管口或手术切口皮下积脓，4例出现高热、意识障碍进行性加重等表现，1例意识状态加重不明显始终呈嗜睡状态。5例均有脑脊液外观改变，其中表现为淡黄色、浑浊2例，浑浊、粘稠并含有大量絮状物甚至呈脓性3例。

1.3实验室检查早期脑脊液化验白细胞数均>100×106/L，多者甚至超过5000～10000×106/L，糖、氯低，蛋白高，脑脊液培养均有鲍曼不动杆菌生长，药敏结果均显示耐对亚胺培南、四代头孢等多重广泛耐药，无美罗培南及万古霉素等药敏结果。

1.4治疗方法2例侧脑室外引流管及皮下引流管口积脓者均早期彻底清创，并每日2次行引流管口庆大霉素盐水冲洗；5例均有脑脊液持续引流，其中4例联合脑脊液置换，每次置换生理盐水约40到60 ml，每日2次(3例因腰大池置管因絮状物堵塞致无法有效引流，改为每日2次腰椎穿刺抽吸置换)，连续置换3-7天。5例均静脉使用头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南、万古霉素、多粘菌素或替加环素等最少2种抗生素联合治疗，静脉抗生素治疗时间9-21天，平均14天；2例静脉使用同时联合使用鞘内或脑室内注射美罗培南。上述治疗同时均使用脱水降颅压、全身营养等对症支持治疗。

1.5治疗结果4例感染得到有效控制，脑脊液颜色转为淡黄色、清亮或无色透明，糖、氯、蛋白正常，白细胞数<50×106/L，无发热等全身症状，脑脊液连续培养无鲍曼不动杆菌生长。1例因感染控制效果不佳死亡，1例因感染控制后全身状态差而突发呼吸心跳骤停最终死亡。

2讨论

随着神经外科的发展，手术时间长、术野暴露时间长、创伤患者本身的术区污染、患者全身症状重、使用各种引流管及术后使用呼吸机辅助通气都与开颅术后鲍曼不动杆菌感染有一定关系[3]。鲍曼不动杆菌感染危害大，加之往往多重耐药，治愈难度极大，因此术中要严格无菌、缩短手术时间、严密修补硬脑膜、预防脑脊液漏、尽早拔除引流管、控制血糖、术后尽可能恢复自主呼吸而避免使用呼吸机等对防止包括鲍曼不动杆菌在内的颅内感染均有一定帮助[3,4]。

对于术后颅内感染的病例，尽可能早期发现并控制至关重要，感染高危患者术后常规监测脑脊液，除了性状、糖、氯、蛋白、白细胞计数等常规指标外，监测脑脊液中的乳酸、溶菌酶、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白等指标的改变，有助于尽可能早期发现可能存在的颅内感染，有报道称颅内感染急性期存在明显的血清心肌酶和脑脊液 LDH水平增高，可能对颅内感染的早期发现有一定帮助[5]。

一旦发现体温或意识状态改变及生化指标发生变化，可能存在颅内感染，及时行脑脊液培养，一般可连续3日留脑脊液培养，尽可能早期发现病原菌，并早期经验使用敏感抗生素治疗。同时，如伴脑脊液漏、皮下或切口积脓等，早期引流或彻底清创，清创完毕加强换药的同时可每日1-2次使用大量庆大霉素盐水冲洗伤口。

发现鲍曼不动杆菌感染后，可静脉联合使用美罗培南、头孢哌酮舒巴坦钠、多粘菌素、万古霉素或替加环素等抗生素，美罗培南为代表的碳青霉烯类抗生素对MDRAB治疗有效的报道较多，因此可作为联合用药的基础选择。有文献显示，替加环素对体外生长的多重耐药鲍曼不动杆菌有较好的控制效果，但也有文献对其静脉常规剂量的脑脊液有效浓度有所质疑，也尚缺乏对颅内不动杆菌属感染控制的专业的研究[6,7]，同时粘菌素及利福平也有报道对MDRAB的治疗有较好的疗效[8]。上述病例中1例患者使用美罗培南联合替加环素治疗效果较好，感染得到了有效控制。一般静脉应用抗生素后3-4 d复查脑脊液，直到3次脑脊液各项敏感指标正常，并细菌培养阴性为止。

凡发现感染者均应联合脑脊液持续引流，重症患者可每日1-2次、连续3-5天行脑脊液置换，每次置换可在40-60 ml以上，可通过脑室外引流管行脑室灌洗，也可联合或单独腰椎穿刺置管(抽吸)置换，重症患者腰大池引流术常因絮状物堵塞而不作首选，往往在病情控制之后行持续引流，抽吸置换时应注意抽吸速度及无菌操作，防止脑疝发生；可同时联合脑室或鞘内注射美罗培南或多粘菌素等，此种途径可明显提高CSF内药物浓度，一般在3-5 d即可见明显疗效，需要注意的是，鞘内给药可能导致重复感染，操作时应严格注意无菌。

在治疗颅内感染的同时，控制颅内压、维持脑灌注、改善脑血流、镇静、机械通气、抗感染、液体及容量、改善微循环、控制血糖、预防深静脉血栓、脑保护药物、提高免疫力补充白蛋白，全身营养支持治疗等，同时监测血压、血氧、血气、CVP、尿量、液体出入量、血糖、电解质、凝血、肝、肾功能、胃肠功能等，有利于感染的控制。

综上所述，严格的术前、术中无菌措施和及时的发现和合理使用抗生素、有效的脑脊液引流、必要时联合脑脊液置换及鞘内或脑室内注药是预防和治疗颅内鲍曼不动杆菌感染的主要方法。

参考文献：

[1]Ming-Feng Lin,Chung-Yu Lan.Antimicrobial resistance in Acinetobacter baumannii:From bench to bedside[J].World Journal of Clinical Cases,2014,2(12):787.

[2]Tuon FF,Penteado-Filho SR,Amarante D,et al.Mortality rate in patients with nosocomial Acinetobacter menin-gitis from a Brazilian hospital[J].The Brazilian Journal of Infectious Diseases,2010,14(5):437.

[3]崔向丽,林松,隋大立,等.神经外科术后颅内感染的诊疗进展[J].中华神经外科杂志,2014,30(3)：312.

[4]裘天仑，金国良，王晓明.神经外科术后颅内感染相关因素分析与预防对策[J].中华医院感染学杂志，2009,19(19):2553.

[5]俸军林，林剑锋，曾爱源,等.成人颅内感染血清心肌酶和脑脊液乳酸脱氢酶的改变及其临床意义[J].临床神经病学杂志,2003,16(5):269.

[6]徐娇君，吕火祥，胡庆丰,等.替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性[J].实验与检验医学，2010，28：355．

[7]Maragakis LL,Perl TM,Acinetobacter baumannii:epidemiology,antimicrobial resistance,and treatment options[J].Clinical Infectious Diseases,2008,46(8):1254.

[8]Bassetti M,Repetto E,Righi E,et al.Colistin and rifampicin in the treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2008,61(2):417.

(收稿日期：2015-01-17)

文章编号：1007-4287(2015)12-2115-02

*通讯作者