深部浸润型子宫内膜异位症的MRI诊断

深部浸润型子宫内膜异位症的MRI诊断

王巍1，郑丽丽2*，王强1，赵庆雪1

(1.吉林大学第一医院二部 放射线科，吉林 长春130031;2.吉林大学第二医院 妇产科)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是指子宫内膜组织(腺体和间质)异位到子宫体腔外生长，是育龄妇女常见病，引起疼痛和不育。DIE主要临床症状是疼痛，包括严重痛经、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛。妇科检查可扪及阴道后穹窿或阴道后壁的触痛性结节，阴道后穹隆部见紫蓝色结节有助诊断。DIE目前分为腹膜型、卵巢型及深部浸润型及其他部位的内异症。深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis，DIE)是EMs的一种特殊类型，是指病灶浸润到腹膜下深度超过5 mm，病灶多发布于盆腔，最常累及子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、阴道穹窿、和子宫骶韧带(uterosacral ligament，USL)，DIE主要分布于子宫骶韧带、肠道、阴道，其他部位如膀胱、输尿管、网膜少见。病理上常由丰富的平滑肌组织、子宫内膜腺体及间质组成。Takeuchi等[1]按照DIE的MRI成像特点将其分为4型：①Ⅰ型：CDS处完全封闭，矢状面见直肠壁增厚及直肠前壁收缩。②Ⅱ型:阴道后穹隆及宫颈后增厚病灶。③Ⅲ型：阴道后穹隆及宫颈后结节状病灶。④Ⅳ型：浸润直肠前壁的大结节状病灶。回顾性分析自2002年1月至2013年6月40例深部浸润型子宫内膜异位病灶的MRI表现与手术、病理结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组40例，年龄22-53岁,平均年龄33.2±2.38岁，主要临床症状：痛经和持续下腹痛、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛等。临床出现各种症状至MRI检查时间：1个月-5年。

1.2方法采用PHLIPS Achieva 1.5T磁共振，选择体部相控阵线圈，扫描范围覆盖整个盆腔。40例患者行MRI检查并经手术病理证实,其中23例行T1WI压脂增强扫描,采用轴位、冠状位及矢状位扫描， 31例应用T1WI脂肪抑制技术,扫描参数T1WI 600/20ms,T2WI 2000/60 ms，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm。术中显示子宫内膜异位病灶的范围，对周围组织结构肠壁、子宫直肠窝、阴道直肠隔的侵犯深度、位置进行观察，对大体标本结节进行镜下观察,选择与MRI表现异常位置大致相同的层面进行病理切片,回顾性对照分析研究手术、病理结果与MRI表现,主要观察深部浸润结节的术中解剖位置与信号、标本特点的相关性。

2结果

2.1本组40例MRI图像共发现深部浸润型子宫内膜异位症结节66个,直径0.5-4.5cm；单发17例、多发23例；结节最少1个、最多4个；病灶为圆形、椭圆形或不规则形结节或多囊型,其中14例表现为CDS处完全封闭。

2.2MRI发现的66个结节中有63个确诊为子宫内膜异位结节。其中T1WI、T2WI均为高信号32例； T1WI混杂信号,T2WI高信号23例；T1WI、T2WI均为混杂信号8例，T1WI低信号、T2WI高信号3例；其中14例有CDS封闭现象，10例有肠道向子宫侧的圈合现象，13例出现肠道与子宫间的高-等信号结节。

2.3术中见14例直肠壁增厚及直肠前壁收缩。15例后穹隆及宫颈后增厚，病灶与周围组织有粘连，界限不清；9例可见阴道后穹隆、骶韧带及宫颈后结节，剖视见陈旧性血性液体及纤维机化组织。2例见浸润直肠前壁的大结节状病灶，浸润直肠壁浅肌层。镜检结节为子宫内膜组织,病灶大多0.5-5 cm。

2.4本组40例均行B超检查,单发较大病灶(>2 cm)的确定常不困难,但小病灶难以探及,特别是子宫直肠窝封闭、宫颈后穹窿增厚以及直肠壁增厚病灶定性困难。

3讨论

3.1子宫内膜异位症是指子宫内膜组织(腺体和间质)异位到子宫体腔外生长、浸润，随性激素水平的变化出现反复周期性出血，形成结节及包块，引起疼痛和不育等，是育龄妇女常见病，主要发生在盆腔。病理上，异位子宫内膜病灶反复出血，引起周围纤维组织增生、炎性反应，形成纤维粘连，受累部位不规则形增厚，导致盆腔结构紊乱，致使子宫直肠窝封闭，使子宫颈、骶韧带及子宫后穹窿增厚，病灶与周围组织粘连，病变区出现大小不等的紫蓝色实质性结节或包块。病灶浸润直肠，导致局部肠壁增厚，甚至侵犯肌层。术后和镜下观察支持以上观点。

3.2因异位内膜囊肿处于周期时间不同及病程长短不一而出现不同MRI信号特点。急性出血期，红细胞膜完整，脱氧血红蛋白造成磁场不均，磁敏感效应加快质子失相位，能明显缩短T2值，此时血肿在T1WI呈中等-或略低信号，T2WI呈低信号或等信号[2]；亚急性出血期由于多数红细胞破裂，游离的正铁血红蛋白向中心推移，至血肿内呈稀释的正铁血红蛋白，中央氧血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，使T2值延长，血肿在T1、T2上均呈高信号，本组有32例；慢性期出血液化，由于含铁血黄素的沉积而使T1、T2WI均呈低信号,病灶呈混杂信号[3]，本组有23例；许多病灶的内膜因反复周期性出血而呈多样性，囊内T1WI、T2WI均呈以高信号为主的混杂信号本组共有8例。在探查深部病灶特别是CDS封闭时MRI有优势，CDS封闭包括两种情况：深部异位病灶的存在及CDS纤维化。Kataoka等[4]指出，MRI诊断CDS封闭的重要标准包括肠道向子宫侧的圈合现象、肠道与子宫间的纤维粘连及子宫浆膜面的纤维斑块。本组10例有肠道向子宫侧的圈合现象，与本研究相符。

总之，深部浸润型子宫内膜异位症的MRI影像表现复杂多样：①病灶在T1WI和T2WI多均为高信号，或以高、中信号为主的混杂信号；②子宫直肠窝封闭；③肠道向子宫侧的圈合现象。结合临床有痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛、不孕等症状，有利于提高深部浸润型子宫内膜异位症的诊断准确率，MRI能清楚显示盆腔的解剖结构、病变的位置、范围及对相邻组织结构的侵犯程度，MRI分辨率高、简便、无创的优势，决定了MRI是深部浸润性子宫内膜异位病灶较好的检查手段。术前对患者积极开展MRI等项目,确定病灶分布及分型是DIE治疗的关键。

参考文献：

[1]Takeuchi H,Kuwatsuru R,Kitade M,et al.A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis[J].Fertil Steril,2005,83(2):442.

[2]Artifon EL,Franzini TA,Kumar A,et al.EUS-guided FNA facilitates the diagnosis of retroperitoneal endometriosis[J].Gastrointest Endosc,2007,66(3):620.

[3]Xue HD,Li S,Sun F,et al.Clinical application of body diffusion weighted MR imaging in the diagnosis and preoperative Nstaging of cervical cancer[J].Chin Med Sci,2008,23(3):133.

[4]Kataoka ML,Togashi K,Yamaoka T,et al.Posterior cul-de-sac obliteration associated with endometriosis:MR imaging evaluation[J].Radiology,2005,234(3):815.

(收稿日期：2015-02-16)

文章编号：1007-4287(2015)12-2111-02

*通讯作者