综合ICU多重耐药菌感染监测分析与干预

李 丹

沈阳医学院附属中心医院医院感染管理科，辽宁沈阳110024

综合ICU多重耐药菌感染监测分析与干预

李 丹

沈阳医学院附属中心医院医院感染管理科，辽宁沈阳110024

目的监测重症监护病房（ICU）多重耐药菌的临床分布情况，对相关因素进行干预，降低感染率。方法以2013年和2014年综合ICU住院患者为监测对象。调查分析2013、2014年ICU的多重耐药菌感染患者的临床资料。对病房周围环境、物品表面、工作人员手等进行监测。观察工作人员操作与患者感染之间的关系。对感染因素进行干预。结果2013年住院患者301例，耐药菌感染患者93例，其中院内感染32例，占感染人数的34.41%；2014年住院患者369例，耐药菌感染患者118例，其中院内感染25例，占感染人数的21.19%；两年比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两年中均以多重耐药的鲍曼不动杆菌感染为最多，分别占79.57%和81.36%；第2位是多重耐药的铜绿假单胞菌感染，分别占11.83%和8.48%。结论对综合ICU多重耐药菌定植和感染患者进行监测，加强薄弱环节的管理，能够降低院内感染的发生。

重症监护病房；感染；干预

多重耐药菌感染是重症监护病房（ICU）医院感染管理工作的重点和难点。由于重症监护室的特殊性，各种有创治疗，例如导管、机械通气、人工吸痰等机会增多，从而使得感染概率成倍上升，以上这些因素都使ICU的医院感染控制工作显得尤为重要[1]。因此，对ICU多重耐药菌分布情况进行监控，对感染因素进行分析和干预，有效的预防和控制耐药菌在ICU的传播，是保证医疗护理质量，降低患者感染风险的必然要求。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择沈阳医学院附属中心医院2013年和2014年综合ICU住院患者共670例作为研究对象，其中，2013年301例，2014年369例。

1.2 方法

根据原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》对ICU住院患者进行多重耐药菌感染的诊断。根据原卫生部颁布的《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》确定监测的耐药菌种。纳入监测目标的包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和多重耐药鲍曼不动杆菌。以2013年为观察组，以2014年为研究组。对两年中发生多重耐药菌感染的患者根据菌种、性别、年龄、标本来源、多重耐药菌感染病例、多重耐药菌医院感染病例发生情况进行比较、分析。对耐药菌感染患者的周围环境物体表面进行细菌学检测；对医护及保洁人员的工作过程进行观察；对手卫生情况进行检测；查找薄弱环节，改进防控措施，比较干预前后的变化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多重耐药菌感染率

2013年ICU住院患者301例，检出多重耐药感染患者93例，占30.90%；93例中医院感染诊断病例32例，占多重耐药感染患者的34.41%。2014年ICU住院患者369例，检出多重耐药感染患者共118例，占31.98%；118例中医院感染诊断病例25例，占多重耐药感染患者的21.19%。两年多重耐药菌感染例次比较，差异无统计学意义（χ2=0.09，P＞0.05），医院感染例次比较，差异有统计学意义（χ2=4.61，P＜0.05）。见表1。

2.2 多重耐药菌标本来源

多重耐药感染患者标本来源以呼吸道为最多，其次为分泌物。见表2。

2.3 多重耐药菌感染患者性别、年龄分布

2013年93例耐药菌感染患者中男74例，占79.57%；60岁及以上者63例，占67.74%；平均年龄（68.00±5.79）岁。2014年118例耐药菌感染患者中男89例，占75.42%；60岁及以上76例，占64.41%；平均年龄（62.00±6.19）岁。两年中多重耐药感染患者年龄与性别分布情况见表3。

2.4 ICU环境物品和工作人员手耐药菌筛查

观察医护人员日常工作习惯，选择医护人员和保洁人员接触频率较高的环境物品作为筛查对象，同时对医护人员和卫生保洁人员的手进行耐药菌筛查，筛选与感染患者同源的多重耐药菌，每月1次。工作人员手采样时间为工作中，抹布采样时间为使用前，环境物品表面按常规清洁消毒随机抽取。标准依据《医院消毒技术规范》的要求进行样本采集。2013年采样标本为324份，筛选出48株耐药菌；2014年采样标本为356份，筛选出26株耐药菌；两者比较差异有高度统计学意义（χ2=9.87，P＜0.01）。见表4。

2.5 工作人员手卫生执行情况

2013年采用直接观察法观察卫生保洁人员、护士、医生的手卫生依从性，2014年采取手卫生综合干预措施，观察方法同2013年，比较两年的手卫生依从率。结果显示，与2013年相比，2014年卫生保洁人员和护士的手卫生依从率均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），医生手卫生依从率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 ICU多重耐药菌菌种分布

本次研究显示，多重耐药菌在ICU分布较为广泛。多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌连续2年排在多重耐药感染例次的第1位和第2位，所占比率较稳定。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是本次观察中唯一的革兰阳性菌。大肠埃希菌的感染应引起重视。

3.1.1 引起医院感染的常见菌种有研究表明，多重耐药鲍曼不动杆菌是一种常见的多重耐药菌，一旦感染，将会导致死亡率上升、住院时间及滞留ICU的时间延长[2]。多重耐药的鲍曼不动杆菌的流行在国内众多医院是一种普遍现象，尽管大多数为定植菌，但由于其可在空气或物体表面等长时间存活，且极易获得和传递耐药性，因此成为引起医院感染的重要菌种[3-4]。本次研究也支持以上观点。本次研究结果显示，2013、2014年多重耐药鲍曼不动杆菌感染率最高，分别占全部耐药菌感染者的79.57%（74/93）和81.36%（96/ 118），其中，医院感染率分别为2013年84.38%（27/ 32）和2014年76.00%（19/25）。多重耐药鲍曼不动杆菌在医院内高度流行主要归因于其对抗菌药物和干燥环境的强大耐受性，其能够在医疗器械上形成生物膜，以及在易感宿主皮肤和黏膜上定植从而增加感染机会[5]。何晓峰等[6]研究表明，所有的多重耐药鲍曼不动杆菌均携带对季铵盐类和双胍类消毒剂耐药的基因。常用化学消毒剂常规消毒只能抑制其生长而不能将其杀灭。这也是多重耐药鲍曼不动杆菌广泛存在于ICU环境中的一个重要因素。本次监测ICU环境、物品、工作人员手耐药菌筛选结果表明，2013、2014年卫生保洁人员的手多重耐药鲍曼不动杆菌染菌率最高，分别占多重耐药鲍曼不动杆菌检出率的20.69%（6/29）和23.08%（3/13）；其次是护士手，分别占17.24%（5/29）和23.08%（3/13）。同时，多重耐药鲍曼不动杆菌在工作人员的手经常触碰的电脑键盘、血糖笔、吸引器接头、隐私帘等处均有检出。以上结果显示，多重耐药鲍曼不动杆菌在ICU环境中广泛存在，是引起ICU医院感染的主要病原菌，也是ICU多重耐药菌感染预防和控制的重点。

3.1.2 医院感染的条件致病菌本次研究中，多重耐药的铜绿假单胞菌感染例次连续两年排在第2位，感染构成比分别为2013年11.83%（11/93）和2014年8.48%（10/118）。铜绿假单胞菌在自然界广泛存在，在医院的某些潮湿不洁的环境中常可分离，它以有多种天然与获得性抗药性而著称，并且对生长环境无特殊要求，因此具备易定植性和易繁殖性[7-8]。2013年ICU环境物品、工作人员手耐药菌筛查结果显示，护士手、吸引器连接头、隐私帘、仪器表面和抹布处检出均检出耐药的铜绿假单胞菌；2014年在护士手、吸引器接头处和仪器表面也有检出。有研究表明，医院分离铜绿假单胞菌对季铵盐类、双胍类消毒剂耐药[9]。而监测期间医护人员使用的手消毒剂是双胍类的。本次检测结果是否与此有关尚需探究。本研究还发现，吸引器连接头、隐私帘受到污染的概率高，污染后不能及时清洁和消毒及抹布在清洗后不能悬挂晾干，这些因素为铜绿假单胞菌的生长提供了潮湿的环境。

3.1.3 引起医院感染的革兰阳性菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是本次观察中唯一的革兰阳性菌。储军权等[10]研究结果表明，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的主要传播方式是定植或经过医护人员的手接触带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者传播至其他患者。本次研究中，2013年在护士手、隐私帘、仪器表面上检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，2014年在护士手、仪器表面上检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由此可见，外源性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌通常可以借助污染环境物品表面和医护人员的手成为患者获得的重要来源。如何通过医院感染措施的干预，科学有效地控制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的流行是医院面临的一项迫切任务。

3.1.4 大肠埃希菌的感染情况本次研究中2013年无大肠埃希菌感染病例；2014年有2例感染，均为医院感染。在对ICU环境物品、工作人员手进行耐药菌筛选结果中未检出大肠埃希菌。大肠埃希菌是人体肠道中的正常栖居菌，在患者机体免疫力低下时会游走到患者肠道以外的组织或器官成为机会致病菌，引起内源性医院感染。目前，大肠埃希菌已被全球公认为医院感染临床标本中分离率最高的机会致病菌[11-12]。大肠埃希菌引起的感染可遍及人体各个组织和器官。2014年2例大肠埃希菌医院感染病例均为重症外伤使用呼吸机进行通气的患者，标本来源为痰和分泌物。患者免疫力下降、大量使用抗生素、使用免疫抑制剂可能成为导致患者发生医院感染的因素。

3.1.5 多重耐药菌来源多重耐药菌主要分离于痰标本，这与ICU患者大多应用呼吸机、气管插管或气管切开有关。气道的开放、频繁的呼吸道护理均增加了呼吸道感染多重耐药菌的机会。

3.1.6 多重耐药菌感染患者分布本次监测显示，老年、男性患者多重耐药菌感染率明显高于年轻、女性患者。这与王珂[13]的报道相似。分析原因，除了老年男性住院患者多于女性外，其他影响因素还有待探究。

3.2 干预措施

3.2.1 手卫生干预有研究表明，手卫生在多重耐药菌的控制中发挥着无可替代的作用[14]。多重耐药菌可以通过医务人员的手或通过污染的环境和仪器表面导致接触传播[15]。本研究对2013年和2014年的观察数据进行分析后发现，卫生保洁人员、护士和医生手均检测出了与感染患者相同的菌种。可以证明，医院感染的发生与ICU工作人员手污染密切相关。研究还发现，卫生保洁人员和护士的手在工作中被污染的概率远远大于医生。分析原因，与护士的日常工作量大、对手卫生的重要性认识不足有关。而卫生保洁人员对手卫生知识的掌握十分欠缺。根据上述情况，从2014年起对ICU实施手卫生综合干预措施，包括：①设施改造：增加洗手设施和用品，保证工作人员方便使用；在科室内张贴手卫生宣传语；洗手液、快速手消剂、干手纸列入医院公共开支，不列入科室成本核算。②教育培训：尤其侧重卫生保洁人员，将保洁人员纳入到耐药菌管理工作当中，并在日常工作中进行考核。③监督反馈：对手卫生依从性、手卫生用品的消耗情况进行监督，每月将结果反馈给科室并纳入科室绩效考核。

3.2.2 正确清洁污染环境和物品现已证实，在干燥的塑料板表面，普通的革兰阴性菌的存活时间为数小时至3 d，不动杆菌属可存活13 d，干性织物被认为是不动杆菌属播散的重要贮藏库，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可在各种表面持续存活数月，最长可达1年[16]。本次研究2013年对ICU环境和物品表面耐药菌筛选结果显示，仪器表面、电脑键盘、血糖笔、隐私帘、吸引器接头、抹布等是耐药菌传播的重要媒介。因此，2014年对耐药菌感染防控措施做如下改进：①改用一次性消毒纸巾对耐药菌感染患者的床单位和使用中的仪器等进行清洁和消毒；②隐私帘由原来的每月清洗改为每周清洗加终末清洗；③每天对吸引器接头处进行清洁消毒；④电脑键盘加盖防护膜，每日清洁消毒，每周更换；⑤培训保洁人员保洁工具严格分区域使用，使用后进行清洁消毒并悬挂晾干；⑥增加血糖检测仪，多重耐药患者专用。

3.2.3 严格隔离多重耐药菌感染患者邻近患者诊疗区域内的高频接触是医院感染的重要途径[17]。因此，隔离多重耐药菌感染患者，能够降低医院感染的风险。

3.2.4 加强多重耐药菌监测加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者，根据监测结果指导临床用药，减少抗生素压力对多重耐药菌的影响。3.2.5干预效果通过以上干预措施，在住院患者增加的情况下，2014年对ICU环境物品表面和工作人员手耐药菌筛查结果由2013年的48株降低到26株；隐私帘和小桌抹布未检测到耐药菌；吸引器接头由2013年的3种耐药菌降到1种；多重耐药医院感染病例由2013年的32例下降到2014年的25例；工作人员的手卫生依从性明显提高。

综上所述，面对日益增加的多重耐药菌感染患者[18]，建立和完善对多重耐药菌的监测，了解多重耐药菌的种类和分布情况，加强对工作人员的教育和培训，正确地清洁环境和物品，严格隔离多重耐药菌感染患者是预防和控制多重耐药菌传播的有效方法。在执行这些措施过程中应注重对ICU多重耐药菌定植和感染患者进行监测，查找薄弱环节，细化管理，才能够减少医院感染病例的发生。

[1]江硕，袁飞.鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌在我院临床各科室感染分布及耐药性分析[J].实用医技杂志，2014，21（3）：245-247.

[2]Maragakis LL，Perl TM.Acinetobter baumnii：epidemiolog，timicmbial resistance，and treatment options[J].Clin Infect Dis，2008，46（8）：1254-1263.

[3]陈贤君，张亚琼，郑蓓佳，等.耐药鲍氏不动杆菌β-内酰胺酶基因、膜孔蛋白基因及外排泵基因研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（22）：4650-4653.

[4]赵霞，王力红，张京利，等.耐药鲍氏不动杆菌的同源性鉴定与控制[J].中华医院感染学杂志，2012，22（12）：2492-2494.

[5]周昭彦，胡必杰，郑雷彪，等.鲍氏不动杆菌的生物膜形成能力及相关特征分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（10）：2348-2350.

[6]何晓峰，刘芳，曹晋桂，等.多重耐药革兰阴性菌消毒剂基因qaE△1-sul1监测[J].中国感染控制杂志，2011，10（2）：97-99.

[7]Hong F，Ferda A，Goran H，et al.Molecularepi-demiology of extended-spectrum-lactamases among Escherichia coli isolates collected in a Swedish hospital and its associated health care facilities from 2001 to 2006[J].J of Clinical Microbiology，2008，46（2）：707-712.

[8]易海燕，鲁艳，陆敏，等.孝感地区新生儿科消毒质量监测[J].中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5589-5590.

[9]陈璐，查筑红，冷应蓉，等.铜绿假单胞菌的耐药性及耐药基因研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（8）：1837-1839.

[10]储军权，蒋银.2011年金黄色葡萄球菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（6）：1428-1430.

[11]黄智明.大肠埃希菌临床株的耐药性调查[J].中华医院感染学杂志，2014，20（17）：2080-2681.

[12]董明，史莉，李萍.襄樊市大肠埃希菌的感染现状及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（6）：883-884. [13]王珂.多药耐药菌感染的目标性监测与分析[J].中国现代药物应用，2012，6（18）：13-15.

[14]Bearman GM，Marra AR，Sessler CN，et al.A controlled trial of universal gloving versus contact precautions for preventing the transmission of multidrug-resistant organisms[J].Am J Infec Control，2007，35（10）：650-655.

[15]胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：108.

[16]Getchell-White SI，Donowitz LG，Grschel DH.The inanimate environment of an intensive care unit as a potential source of nosqcomial bacteria：evidence for long survival of Acinetobact-er calcoaceticus[J].Infect Conrol Hosp Epidemiol，1989，10（9）：402-407.

[17]倪凯文，徐虹.污染环境表面在传播医院感染病原体作用的流行病研究进展[J].中华医院感染学杂志，2014，24（10）：2598-2600.

[18]肖永红，沈萍，魏泽庆，等.2011年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2012，22（22）：4946-4952.

Analysis and intervention of multiple drug-resistant bacteria infection monitoring in comprehensive ICU

LI Dan
Department of Infection Control,the Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province, Shenyang110024,China

ObjectiveTo monitor the clinical distribution of multiple drug-resistant bacteria in ICU,intervene the relevant factors,in order to reduce the infection rate.MethodsThe patient in ICU from the begin of 2013 to the end of 2014 were monitored.The clinical data of all patients infected by multiple drug-resistant bacteria were investigated and analyzed.All about the ward environment,object surface,hands of staffs and so on were monitored.The relationship between the operation of staffs and the infection of the patients was observed,and the infection factors were intervened.ResultsIn 2013,93 patients were infected by multiple drug-resistant bacteria among all 301 patients in ICU,in which 32 patients belong to nosocomial infection,accounting for 34.41%of the infections;in 2014,118 patients were infected by multiple drug-resistant bacteria among all 369 patients in ICU,among which,25 patients belong to nosocomial infection,accounting for 21.19%of the infections;in 2014 the nosocomial infection cases decline compared with those in 2013,the difference was statistically significant(P＜0.05).In these two years,the most common multiple drug-resistance bacteria was the acinetobacter baumannii and the second was the pseudomonas aeruginosa.Multiple drug resistance of acinetobacter baumannii accounted for 79.57%and 81.36%respectively.Multiple drug resistance of pseudomonas aeruginosa accounted for 11.83%and 8.48%respectively.ConclusionMonitoring the multiple drug-resistant bacteria planting in ICU and the infected patients,intensify administration in some weaknesses can reduce the occurrence of nosocomial infection.

ICU;Infection;Intervention

R372

A

1673-7210（2015）04（b）-0160-05

2014-12-23本文编辑：程铭）

辽宁省沈阳市卫生局科研课题（编号：沈卫办[2011] 446号）。