内镜介入治疗急性梗阻化脓性胆管炎的临床研究

赵昕波 游红勇 李 兵 陈智敏 刘东涛

四川省崇州市人民医院胃肠外科，四川崇州611230

内镜介入治疗急性梗阻化脓性胆管炎的临床研究

赵昕波 游红勇 李 兵 陈智敏 刘东涛

四川省崇州市人民医院胃肠外科，四川崇州611230

目的探讨内镜逆行胰胆管造影（ERCP）配合内镜鼻胆管引流术（ENBD）治疗急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）的临床效果及其对炎症因子和肝脏功能的影响。方法选取2006年1月～2013年11月四川省崇州市人民医院诊治的78例老年AOSC患者为研究对象，根据手术方式的不同分为观察组（41例）和对照组（37例）。观察组给予急诊ERCP配合ENBD术治疗，对照组给予外科传统手术治疗。比较两组患者的临床疗效及其对炎症因子和肝脏功能的影响。结果术后观察组患者的治愈率为58.54%，明显高于对照组的35.14%，且观察组患者腹痛缓解时间、黄疸减轻时间、胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间和总住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；但两组患者术后合并症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前两组患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、血清胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）、胆碱酯酶（ChE）、炎症因子和超敏C反应蛋白（hs-CRP）的水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的ALT、AST、GGT、TBIL、白细胞介素-4（IL-4）、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α和hs-CRP明显降低（P＜0.05），而ALB、PALB、ChE和IL-10则显著升高（P＜0.05）。观察组炎性指标的改善程度明显优于对照组（P＜0.05），但肝功能指标两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论内镜介入治疗老年AOSC患者的总体疗效优于传统手术，且能够减轻机体炎性反应。

急性梗阻化脓性胆管炎曰内镜曰炎症因子曰肝脏功能

急性梗阻化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是胃肠外科常见的急腹症，也是胆道系统疾病中病死率较高的疾病[1-2]。早期的胆道减压、抗休克、抗感染和解除梗阻是临床上治疗AOSC的关键。既往的治疗策略中多采取胆总管切开引流术以尽早降低胆道压力，但病死率仍高达30%[3]。随着内镜技术的发展和进步，经内镜介入微创治疗AOSC的优势逐步显现[4]。据此，本研究以四川省崇州市人民医院（以下简称“我院”）诊治的78例老年AOSC患者为研究对象，探讨内镜逆行胰胆管造影（endoscop ic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）配合内镜鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）的临床治疗效果及其对炎症因子和肝脏功能的影响，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2013年11月我院胃肠外科诊治的78例AOSC患者为研究对象，其中男47例，女31例，年龄60～79岁，平均（66.32±7.18）岁，发病至就诊时间1～14 h，平均（6.23±1.35）h。所有患者均符合1983年全国胆道外科疾病会议制订的AOSC诊断标准[5]：发病急骤，病情严重，需要紧急的胆道减压和引流，梗阻发生在肝胆管、左右肝管；明显腹痛、高热寒战、黄疸或脓毒性休克；收缩压＜70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。或满足以下项目中2项：①精神症状；②脉搏＞120次/min；③体温＞39℃或＜36℃；④白细胞＞20× 109/L；⑤胆管内压升高且有脓性胆汁；⑥血培养阳性或内毒素升高。78例患者在入院后均行常规检查、禁食、补液和抗感染等治疗，其中41例患者选择内镜介入治疗（观察组），37例行外科传统手术治疗（对照组），两组患者在年龄、性别、就诊时间、合并疾病等方面的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会批准且所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

两组患者术前均给予血常规、凝血功能、心电图、肺功能和B超等检查，并积极采取抗感染、纠正电解质紊乱、扩充或恢复血容量、降温、供氧和保障组织器官灌注等非手术综合治疗方法。其中，观察组患者于确诊AOSC后24 h内行急诊ERCP配合ENBD术。术前和术中做好各项检查与准备，保证患者呼吸、循环等生命体征平稳，嘱患者左侧卧位，静脉注射10～20 mg山莨菪碱（新乡市常乐制药有限责任公司，国药准字H41023771）、5～10 mg地西泮（沈阳东新药业有限公司，国药准字H21021181）和25～50 mg哌替啶（沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022413），利用日本宾得ED-3430T十二指肠镜常规进镜至十二指肠降段，直视下切开十二指肠乳头括约肌，将导丝插入胆管后行ERCP，抽取胆汁并缓慢注入造影剂，同时放置鼻胆管引流管。对照组患者则在全麻状态下行传统开腹胆总管切开术。两组患者的手术操作均由同一组经验较为丰富的医师在尽可能短的时间内完成，且术后继续给予补液、止血和抗感染等治疗。临床治愈的判定标准：腹痛症状消失，黄疸消失，体温恢复正常，胆红素下降至术前水平的1/2。

1.3 肝脏生化指标尧炎症因子水平测定

分别于术前和术后清晨抽取两组患者空腹静脉血检测肝生化指标丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酰转肽酶（glutamyltranspeptidase，GGT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PALB）和胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）的变化。采用酶联免疫吸附试验法测定炎症因子白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的水平。试剂盒均由深圳晶美生物工程有限公司提供，检测过程严格按照说明书要求并由专业检测人员操作完成。超敏C-反应蛋白（high-sensitive-C-reactive protein，hs-CRP）水平则利用胶乳增强免疫透射比浊法测定，试剂盒购于杭州华得森生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x依s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

术后观察组患者的治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者术后合并症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者腹痛缓解时间、黄疸减轻时间、胃肠功能恢复时间、引流管拔除时间和总住院时间则均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

2.2 两组患者手术前后的肝生化指标改变比较

术前两组患者肝功能生化指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的ALT、AST、GGT和TBIL均明显降低，而ALB、PALB和ChE则显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而观察组与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者手术前后炎症因子和超敏C-反应蛋白水平比较

治疗前两组患者炎症因子和hs-CRP的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；但治疗后两组IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP均出现明显降低（P＜0.05），而IL-10则显著升高（P＜0.05）；而且观察组患者上述指标明显优于对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

AOSC是一种以胆道梗阻和感染为病理基础的急腹症，起病急骤，病情危重且发展迅速，临床上常表现为腹痛、高热寒战和黄疸的Charcot三联征[6]。临床实践发现，解除胆道梗阻、保持胆道引流通畅和积极抗感染是治疗AOSC的关键[7-8]。本研究纳入的AOSC病例均为60岁以上的老年患者，这些患者免疫抵抗力低下，在治疗过程中更容易诱发并发症，也充分提示在外科手术中应积极采取损伤小、出血量少的微创方式。因此，本研究以ERCP配合ENBD的微创手术治疗老年AOSC患者，取得了较为良好的效果。结果显示，观察组患者的总体治愈率显著高于对照组，而且手术后患者的腹痛缓解时间、黄疸减轻时间、胃肠功能恢复时间、引流管解除时间和总住院时间均明显短于对照组，表明内镜介入治疗相比传统外科手术疗效更佳，患者的痛苦更轻且恢复更快。同时，研究结果也发现，观察组患者的合并症发病率略低于对照组近6%，但差异并无统计学意义，这可能与样本量偏小和并发症的发病率偏低有关。

既往研究发现，AOSC的病因多为胆道结石、狭窄或细菌感染等，而且胆道系统的感染常合并有肝脏功能的损伤[9-11]。本研究结果也发现，两组AOSC患者都存在不同程度的肝功能损伤，表现为ALT、AST、GGT、TBIL、ALB、PALB和ChE水平的明显异常，其中ALT、AST、GGT、TBIL在肝损伤时明显升高，而ALB、PALB和ChE则均低于正常值，提示肝脏的合成和代谢功能受到了损害。然而，在手术治疗后，两组患者的各项指标均逐渐趋于正常，但是两组间比较却并无显著差异。笔者认为造成这一结果的原因可能是两种手术方式的胆汁引流效果相当所致。

炎症因子是直接反映机体感染严重程度的敏感指标，IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP都是体内重要的促炎症因子，而IL-10则是较强的炎症抑制因子[11-14]。本研究结果发现，术前两组患者的炎症因子水平都存在不同程度的异常，但术后却均有明显的改善，其中IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α和hs-CRP的水平明显降低，IL-10显著升高，表明炎性反应得到抑制。重要的是，结果还显示观察组患者上述炎症因子的变化幅度明显优于对照组，表明内镜介入的微创手术治疗方式更有利于抑制炎症因子的释放，遏制促炎症因子的水平，进而减轻全身的炎性反应。

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Clinical effect of endoscopy on acute obstructive suppurative cholangitis and its influence on the inflammatory cytokines and liver function

ZHAO XinboYOU HongyongLI BingCHEN ZhiminLIU Dongtao
Department of Gastrointestinal Surgery,the People's Hospital of Chongzhou City,Sichuan Province,Chongzhou 611230,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)-endoscopic nasobiliary drainage(ENBD)on acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC)and influence on the inflammatory cytokines,bile secretion and liver function.Methods78 cases of elderly patients with AOSC from January 2006 to November 2013 in the People's Hospital of Chongzhou City were recruited in this study,and divided into observation group(41 cases)and control group(37 cases).Patients of the observation group were given ERCP combined with ENBD therapy,and the control group was given the traditional surgical operation.Clinical curative effects and the inflammatory cytokines,bile secretion and liver function of two groups were compared.ResultsAfter operation,cure rate of the observation group was 58.54%,showed significantly higher than that of the control group of 35.14%;moreover,abdominal pain relief time,jaundice,gastrointestinal function recovery time,drainage tube release time and total hospital stay time of the observation group were significantly shorter than those of the control group(P＜0.05 or P＜0.01);complication of two groups showed no significant difference(P＞0.05);liver function biochemical indexes of ALT,AST,GGT, TBIL,ALB,PALB,ChE,inflammatory factors and hs-CRP showed no significant difference between two groups before treatment(P＞0.05);after operation,the levels of ALT,AST,GGT,TBIL,IL-4,IL-6,IL-8,TNF-α,and hs-CRP of two groups were obviously decreased(P＜0.05),while ALB,PALB,ChE and IL-10 were significantly increased(P＜0.05);importantly,the degree of improvement of inflammatory factors in the observation group were significantly better than those of the control group(P＜0.05),no significant difference was observed in liver function indicators(P＞0.05).ConclusionThe clinical effect of endoscopy is better than the traditional operation on the elderly patients with AOSC and can alleviate inflammatory response.

Acute obstructive suppurative cholangitis;Endoscopy;Inflammatory factor;Liver function

R657.4

A

1673-7210（2015）04（b）-0129-04

2015-01-12本文编辑：任念）