氨基末端B型脑钠肽前体对急性肺栓塞危险分层和预后预测的价值

黄 玲 陈曼华

武汉市中心医院心血管内科，湖北武汉430014

氨基末端B型脑钠肽前体对急性肺栓塞危险分层和预后预测的价值

黄 玲 陈曼华

武汉市中心医院心血管内科，湖北武汉430014

目的探讨氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）对急性肺栓塞（APE）患者危险分层和预后预测的价值。方法回顾性分析2010年8月～2014年8月武汉市中心医院收治的APE患者102例。按危险分层分为高危组（24例）、中危组（49例）和低危组（29例），记录各组基线资料并对相关指标进行比较；根据有无右心功能不全分为右心功能不全组和右心功能正常组，比较两组间NT-proBNP等相关指标间的差异；根据有无主要不良事件发生分为预后不良组和预后良好组，并对NT-proBNP等指标进行统计学分析。结果高危组、中危组、低危组三组患者入院时的心率、收缩压、右心功能不全的比例、指氧饱和度、动脉血氧分压（PaO2）、NT-proBNP、超敏肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、D-二聚体（D-Dimer）的差异有统计学意义（P＜0.05）；右心功能不全组患者的NT-proBNP值为（3224.6±284.6）ng/L，高于右心功能正常组患者的NT-proBNP值[（186.3±64.3）ng/L]，差异有统计学意义（P＜0.05）；预后不良组的NT-proBNP水平明显高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论NT-proBNP检测有助于APE的危险分层，并对预测患者右心衰的发生及病情的严重程度和预后有着积极的临床意义。

氨基末端B型脑钠肽前体曰急性肺栓塞曰预后

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）起病危急，预后较差，病死率居高不下，是临床上常见的急危重症，因此对APE的早期诊断、风险评估与合理治疗就显得尤为重要[1]，虽然近年来在这方面的研究取得了一些进展，但仍然是临床实践中的重点和难点。目前临床上主要是根据欧洲心脏病学会（ESC）《急性肺动脉栓塞诊断治疗指南》中的危险分层对APE进行相应的治疗[2]，影响危险分层的指标包括临床指标（休克或低血压）、右心室功能衰竭指标和心肌损伤标志物等。氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）现已被广泛应用于充血性心力衰竭的诊断、危险分层及预后评估[3]。有临床研究显示NT-proBNP也是急性右心功能不全的血清标志物[4]，但是NT-proBNP在APE诊断和预后中的意义研究并不多，因此本研究回顾性分析102例APE患者临床资料，以探讨NT-proBNP对APE危险分层和预后预测的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月～2014年8月武汉市中心医院收治的APE患者102例，其中男61例，女41例；年龄35～80岁，平均（58.2±21.9）岁，依照中华医学会呼吸病学分会制订的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[5]中的诊断标准进行诊断，并且经过CT肺血管造影确诊。排除标准：①发病超过24 h；②严重肾功能不全及尿毒症；③妊娠；④心肌梗死，曾行冠脉搭桥术或支架植入术等。依照2008年欧洲肺栓塞指南[2]将患者分为三组：高危组、中危组和低危组。入院后根据患者危险分层及出血风险评估对患者进行积极的稳定血压、改善循环、抗凝等对症支持治疗，部分患者给予溶栓治疗。

1.2 主要指标的检测

患者入院后24 h内抽取静脉血，应用罗氏公司生产的罗氏Cardiac Reader检测患者血浆中的NT-proBNP水平；用OLYMPUS AU5421全自动生化分析仪检测相关的生化指标[天门氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr）]；肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体（D-Dimer）、凝血酶原时间（PT）、C-反应蛋白（CRP）、动脉血氧分压（PaO2）和动脉血气pH值等指标均在入院后24 h内完成，其中cTnⅠ由美国雅培制药公司生产的AxSYM牌CTNⅠ快速定量检测仪检测，FDP、D-Dimer、PT和CRP均由罗氏公司生产的Modular DP型全自动生化分析仪进行检测；动脉血气采用罗氏公司生产的Cobesb 123全自动血气分析仪进行检测；使用日本东芝公司生产的sion 6000型超声心动仪对患者进行超声心动检测以判定右心功能。

1.3 右心功能不全的判定标准

根据APE患者有无右心功能不全将其分为右心功能不全组和右心功能正常组，具有下列任一项即被认为存在右心功能不全[6]：①右心室扩张，右心室/左心室舒张末内径比率＞0.6；②右室游离壁（特别是中段）运动功能减弱；③右心室功能下降伴右心室后负荷增加和右心室搏出功下降（右心室射血分数＜0.4）；④多普勒估测肺动脉压升高，肺动脉收缩压＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑤心室间隔左移，收缩期室间隔矛盾运动。

1.4 预后分组

随访资料记录患者发病后住院期间主要不良事件，包括死亡、气管插管行机械通气、接受心肺复苏，根据有无主要不良事件发生分为预后不良组和预后良好组并对相关指标进行统计学分析。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x依s）表示，采用方差分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同危险分层组间的临床基线特征和相关指标的比较

三组年龄、性别比、AST、Cr和PT等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），但各组入院时的心率、收缩压、右心功能不全的比例、指氧饱和度、PaO2、NT-proBNP、cTnⅠ、D-Dimer比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 右心功能不全组和右心功能正常组的相关指标比较

右心功能不全组的NT-proBNP值高于右心功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组其他指标（cTnⅠ、D-Dimer、FDP、CRP、pH值）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 预后不良组和预后良好组的相关指标比较

预后不良组NT-proBNP水平明显高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标如cTnⅠ、D-Dimer、PaO2和右心功能不全等差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

APE是由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或其主要分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，以血栓栓塞最多见，临床表现主要为肺循环和呼吸功能障碍，作为临床上常见的心血管危重疾病，其发病率高，在心血管疾病中仅次于高血压和冠心病排第3位，病死率占全部疾病死亡原因的第3位，排在肿瘤和心肌梗死后面，因此APE的快速早期诊断、准确地识别高危患者对于及时指导治疗和预后的评估具有重要的临床意义[7]。欧洲心脏病学会（ESC）2000年推出了第1版APE的诊断和治疗指南，2008年进行了更新，取消了临床分型，建议根据血流动力学、右心室功能和心肌损伤标志物对APE进行危险分层，根据不同的危险分层采取不同的治疗措施和手段[2]，2014年刚刚发布了第3版APE诊疗指南，新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略，其中右心室功能不全是一个重要的评判指标[8]。反映右心室功能不全的主要指标包括超声显示右心室扩张和运动减低或压力负荷过重、螺旋CT扫描评估的右室/左室短轴直径比升高、NT-proBNP和脑型利钠肽（BNP）、右心导管显示右心室压升高、cTnⅠ等[9-13]。而直观、便于快速获取并能准确反映右心功能不全的心肌标志物指标在肺栓塞危险分层中的作用最受重视。

NT-proBNP和BNP近年来已成为国际上心血管领域的研究热点，并且取得了很多突破，它们在充血性心力衰竭的早期诊断、肺栓塞预后评价及呼吸困难鉴别诊断中的作用获得了广泛的关注和认可[14]。NT-proBNP和BNP都是含氨基酸的多肽，主要由心脏的心室肌细胞合成和分泌，当心室发生过负荷时，含有108个氨基酸分子的贮存型前BNP（proBNP）经过酶切分解为不具备生物活性的NT-proBNP（含有32个氨基酸分子）和有内分泌活性的BNP（含有76个氨基酸分子）。NT-proBNP和BNP呈等摩尔释放，与BNP相比较，NT-proBNP的清除慢、半衰期长，前者的生物半衰期约为20 min，而后者的生物半衰期为60～120 min，而且在血浆内的浓度较BNP高，不易受药物的影响，稳定性高，测定结果更加准确[15-17]。因此近年来NT-proBNP作为一种对容量敏感的神经激素，能够及时反映心室内压力及室壁张力变化，其升高程度与右室扩张、右室功能障碍和压力负荷相关，在临床检验中的应用更加广泛。

肺栓塞时，血栓阻塞肺动脉的血流，导致相关的体液因子释放，血管缺氧引起肺收缩，使肺动脉压和右心室壁张力增加，进而导致NT-proBNP的释放增加，NT-proBNP浓度越高，心肌损伤越严重，预后可能越差[2]。本研究发现NT-proBNP的释放增加程度与APE的危险分层显著相关，高危患者的NT-proBNP水平明显升高，血清中的NT-proBNP和cTnⅠ、D-Dimer水平可联合反映急性肺栓塞的严重程度。有研究发现NT-proBNP有助于早期识别APE中的右心功能障碍，是预测APE并发症及预后的重要指标之一，NT-proBNP升高与病死率密切相关[18]。右心功能不全患者的NT-proBNP水平显著高于右心功能正常患者，右心功能不全的严重程度直接影响着患者的预后，NT-proBNP水平越高，则提示栓塞的血管系面积越大，右心功能不全的程度越严重，患者的预后也就越差。因此检测NT-proBNP可以早期发现右心功能不全并进行危险分层，指导治疗方案的选择。心脏彩超可在床边进行并可随访观察，在APE患者的危险度分层上同样起到重要的作用，对于临床治疗手段的选择也有一定的指导价值，但当临床上不能立即行超声心动图的检查时，生物标志物NT-proBNP的检测就显得非常重要。Labyk等[19]对353例APE患者分析发现，NT-proBNP水平升高者的住院并发症及病死率均明显高于NT-proBNP水平较低者。本研究也提示与预后良好组比较，预后不良组的NT-proBNP水平明显升高，这表明NT-proBNP升高提示着患者病情危重，预后不良，是一个独立的预测因子。

综上所述，本研究初步提示NT-proBNP的检测在APE患者的早期诊疗中，有助于APE的危险分层，并对预测患者右心衰的发生及病情的严重程度和预后有着积极重要的临床意义。

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Value of NT-proBNP in the risk stratification and prognosis of patients with acute pulmonary embolism

HUANG LingCHEN Manhua
Department of Cardiology,the Central Hospital of Wuhan,Hubei Province,Wuhan430014,China

ObjectiveTo explore the value of NT-proBNP in the risk stratification and prognosis of patients with acute pulmonary embolism(APE).MethodsOne hundred and two cases of patients with APE admitted to the Central Hospital of Wuhan from August 2010 to August 2014 were analyzed retrospectively.They were divided into three groups: high risk group(24 cases),moderate risk group(49 cases)and low risk group(29 cases)according to risk stratification, the baseline information was recorded and related indexes were recorded among the three groups;according to where there was right ventricular dysfunction,they were divided into right ventricular dysfunction group and normal right ventricular function group,the differences of NT-proBNP and other clinical indexes were compared between the two groups;according to whether there were occurrence of main adverse events,they were divided into poor prognosis group and favorable prognosis group,the NT-proBNP and other clinical indexes were analyzed statistically.ResultsThe differences of heart rate,systolic blood pressure,the percentage of right ventricular dysfunction,finger oxygen saturation, PaO2level,NT-proBNP,cTnⅠand D-Dimer level were statistically significant among the three groups of high risk group,mode rate risk group,low risk group(P＜0.05).The plasma NT-proBNP level of right ventricular dysfunction group was(3224.6±284.6)ng/L,which was higher than that of normal right ventricular function group[(186.3±64.3)ng/ L],and the difference was statistically significant(P＜0.05).The NT-proBNP level of favorable prognosis group was higher than that of poor prognosis group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe detection of NT-proBNP is helpful for the risk stratification of APE,and it has positive clinical significance for prediction of right heart failure,the severity of illness and prognosis.

NT-proBNP;Acute pulmonary embolism;Prognosis

R563.5

A

1673-7210（2015）04（b）-0121-04

2015-01-06本文编辑：张瑜杰）

黄玲（1978.1-），女，硕士，主要从事心血管急危重症的基础和临床研究。