吕宏生教授中医药辨治慢性移植肾肾病经验*

李瑞娟(河南中医学院第一附属医院肾病科，河南 郑州 450000)

·名师高徒·

吕宏生教授中医药辨治慢性移植肾肾病经验*

李瑞娟
(河南中医学院第一附属医院肾病科，河南 郑州 450000)

肾脏移植是目前治愈终末期肾病的有效方法，但术后慢性移植肾肾病(CAN)逐渐成为移植肾无功能的主要原因。解决肾移植后的蛋白尿及肾功能异常问题，是提高移植肾存活的关键。现代医学多采用治疗原发病、调整免疫抑制剂、控制感染、控制血压、调脂、抗凝等治疗，但部分患者移植肾仍会失去功能再次进入血液透析治疗。吕宏生教授治疗本病采用培正固本、祛邪安正、调理阴阳的方法，稳定内环境平衡，临床取得了较好疗效。

慢性移植肾肾病/中医药疗法；吕宏生；中医师

自20世纪70年代末开展肾移植术以来，肾脏移植目前已经成为治愈各种终末期肾脏病的唯一有效方法。随着移植领域外科技术的迅速发展和新型免疫抑制剂的问世及对移植免疫的认识，肾移植术后急性排斥反应已明显下降，移植肾存活率已大大提高，但慢性移植肾肾病(chronic allograft nephropathy, CAN)[1]逐渐成为移植肾无功能的主要原因。慢性移植肾肾病是指肾移植术后6个月以上肾小球滤过率进行性降低，临床表现为高血压、蛋白尿、肾功能异常等[2]。早期病理变化为肾间质纤维化和肾小管萎缩，后期出现肾小管周围毛细血管和肾小球血管硬化，在肾单位结构上表现为肾小球硬化、肾小管萎缩和纤维化[3]。如何解决肾移植后的蛋白尿及肾功能异常问题，是提高移植肾存活的关键，也是移植领域颇为棘手的问题[4]。目前现代医学针对本病多采用治疗原发病、调整免疫抑制剂、控制感染、控制血压、调脂、抗凝等治疗，但疗效欠佳[5]，仍有部分患者移植肾失去功能乃至再次进入血液透析等替代治疗。

自从我国开展肾移植术以来，中医药领域就逐渐开始了对慢性移植肾肾病的治疗和研究，并且彰显了其独特的优势[6]。吕宏生教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，系全国中医肾病专业委员会委员、全国名老中医吕承全教授学术继承人，曾师从全国著名肾脏病专家钱桐荪教授，从事肾脏病的临床工作四十余年，在运用中医中药治疗各种慢性肾脏疾病方面积累了丰富的经验。笔者有幸作为第五批师承继承人随师学习，获益颇深。现将吕师运用中医药辨治慢性移植肾肾病经验介绍如下。

1 注重脾肾 培正固本

例1 患者，男，41岁，2012年6月12日初诊。主诉：肾移植术后5 a，下肢浮肿1月。现病史：患者因慢性肾衰竭于2010年行肾移植术。1月前因饮食不慎出现双下肢轻度浮肿，在当地医院查尿常规示：蛋白+++。血生化示：尿素氮6.1 mmol/L，肌酐78 μmol/L。给予甲基强的松龙注射液冲击等治疗，疗效不佳，遂赴郑州某医院住院治疗。入院后查尿常规示：蛋白+++。血生化示：尿素氮 9.4 mmol/L，肌酐 171 μmol/L，尿酸420 μmol/L。他克莫司浓度4.2 ng/mL。血压130/85 mm Hg。给予中药保留灌肠等治疗10余天，复查尿常规示：蛋白+++。血生化示：尿素氮 14.6 mmol/L，肌酐 272 μmol/L，尿酸403 μmol/L。病情加重，遂出院到我门诊求治于吕师。症见：下肢轻度浮肿，面色无华，纳食不振，大便溏泄，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。西医诊断：慢性移植肾肾病。中医诊断：水肿，证属脾肾两虚，湿浊瘀阻。治以健脾止泻，温肾利水，化瘀降浊。处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，炒山药30 g，炒白扁豆30 g，山茱萸15 g，玉米须30 g，炒薏苡仁30 g，炮姜10 g，芡实30 g，桑寄生30 g。14剂，水煎服，1 d 1剂。2012年6月26日复诊，诉下肢浮肿减轻，饮食较前好转，大便已成形，1日1次，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。复查尿常规示：蛋白+++。血生化示：尿素氮8.1 mmol/L，肌酐142 μmol/L，尿酸380 μmol/L。他克莫司浓度6.5 ng/mL。肾功能已较前明显改善。辨证为脾肾两虚，拟用健脾补肾法。处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓30 g，桂枝10 g，川芎15 g，丹参30 g，山茱萸12 g ，淫羊藿15 g，炮姜6 g，芡实30 g，桑寄生30 g。30剂，水煎服。带药回当地治疗，巩固疗效。

按 腹泻能够影响肠道对免疫抑制剂的吸收和利用，致使免疫抑制作用不够充分，从而诱发移植肾肾病。此外，慢性腹泻对免疫系统亦有较大影响。此类症候当属中医脾肾两虚证。李杲认为：“人以胃气为本”“百病皆由脾胃衰而生也”。张景岳云：“肾为先天之本。”以脾肾立论，是吕师学术思想的核心[7]。吕师临床诊病，不仅重视脾胃正气，而且同样重视肾阴肾阳之盛衰。故在临床上，多采用参苓白术散、四君子汤、四神汤等健脾止泻，补肾固涩，常用黄芪、党参、山药、莲子、白术、薏苡仁等健脾胃以补其不足，以淫羊藿、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、桑寄生、山药等温补肾阳调补肾气，既提高机体免疫能力，又提高了肠道对免疫抑制剂的吸收和利用，常常收到较好效果。

2 消积导滞 祛邪安正

例2 患者，男，43岁，2013年3月18日初诊。主诉：肾移植术后1 a，小便泡沫增多4 d。现病史：患者1 a前因“慢性肾衰”行肾移植术，定期复查一直病情稳定。在近4日内连食1只烤鸭、1条鱼，并食用羊肉汤1次，发现小便泡沫异常增多，立即复查尿常规示：蛋白+++。血生化示：尿素氮12.8 mmol/L，肌酐 296 μmol/L，尿酸 614 μmol/L。急来就诊。接诊时测血压140/90 mm Hg。自述现食欲下降，不思饮食，腹胀。现症：满月脸，下肢轻度浮肿，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：慢性移植肾肾病。中医诊断：尿浊，证属肾虚火旺，肠胃积热。治以滋阴清热，消食导滞。处方：生地黄15 g，牡丹皮12 g，知母15 g，黄柏15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，炒麦芽20 g，焦山楂15 g，莱菔子15 g，川芎15 g，制大黄8 g，枳实10 g，莪术10 g，山茱萸10 g。10剂，水煎服，1 d 1剂。嘱其控制高蛋白饮食，宜清淡饮食。2013年3月28日二诊，诉尿中泡沫减少，腹胀减轻，饮食有所好转，下肢浮肿基本消退，舌质红，苔薄腻，脉弦略数。调整处方：生地黄15 g，牡丹皮12 g，知母15 g，黄柏15 g，陈皮15 g，清半夏9 g，泽泻15 g，炒麦芽20 g，焦山楂15 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，制大黄8 g，枳实10 g，莪术10 g，山茱萸10 g。14剂，水煎服，1 d 1剂。半月后患者致电吕师，称服药后下肢浮肿完全消退，复查尿常规示：蛋白 阴性。肾功能示：尿素氮7.6 mmol/L，肌酐149 μmol/L，尿酸496 μmol/L。嘱其在当地守方继服，巩固疗效，定期复查，引以为戒。

按 此患者系食用高蛋白饮食所诱发。而高蛋白饮食易加重肾小球高滤过，加重肾脏负担，长期高蛋白饮食加速肾小球动脉硬化，从而引起蛋白尿、肾功能异常[8]。吕师以六味地黄汤为基础方滋肾清热，配合炒麦芽、草决明、制大黄、泽泻、焦山楂、莪术等消积导滞，配伍川芎活血化瘀，有效改善肾脏高滤过，后以陈皮、半夏健脾燥湿，薏苡仁健脾利湿，从而减少蛋白尿，保护了肾功能。此外，在饮食控制方面，吕师反复强调肾病患者忌以高蛋白饮食自行 “补虚”，尤其忌食羊肉羊奶之品，认为羊肉为纯阳之品，辛热助火，提出唐代孙思邈即有“病患欲食，劝令食羊头、蹄、肉，如此者，未见有一愈者”、“唯羊肉大热”之卓识[9]，反复强调羊肉为肾病患者忌食之物，亦是其诊疗特色。

3 清热祛邪 调理阴阳

例3 患者，女，26岁， 2013年7月6日初诊。主诉：肾移植术后2 a，尿频、尿急、尿热伴纳差、胃胀1个月。现病史：患者自述因患尿毒症于2013年元月行肾移植术，术后服用他克莫司胶囊、环孢素、强的松片等抗排异药物治疗，病情稳定。1个月前出现尿频，尿急，尿热，伴胃胀，纳食欠佳。曾在当地查尿常规示：蛋白++，白细胞++。尿培养示：大肠埃希氏杆菌生长。诊断为“尿路感染”，先后以左氧氟沙星、头孢哌酮等药治疗月余，症状仍存，遂前来就诊。症见：下肢微有浮肿，尿频，尿急，尿热，纳差，胃胀，大便正常。舌质红，苔薄白，脉沉细弦。体检：输尿管行程区压痛阳性。血生化示：总蛋白48.2 g/L，清蛋白25.2 g/L，尿素氮 10.2 mmol/L，肌酐235 μmol/L，尿酸 267 μmol/L。他克莫司浓度示：4.4 ng/mL。西医诊断：1.慢性移植肾肾病； 2.尿路感染。中医诊断：淋证，证属湿热下注，灼伤肾阴。治以滋肾清热通淋。处方：生地黄15 g，石韦30 g，马鞭草30 g，白花蛇舌草30 g，扁蓄15 g，瞿麦15 g，知母10 g，黄柏10 g，肉桂3 g，滑石15 g，蒲公英30 g，车前草30 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服。2013年12月26日复诊，诉守上方服药3个月，尿热尿频症状消失，近4日来因饮食不慎，出现恶心呕吐，腹泻，1日数次，遂前来复诊。复查尿常规示：蛋白+。尿培养示：无细菌生长。血生化示：总蛋白52.7 g/L，清蛋白36.1 g/L ，尿素氮 8.5 mmol/L，肌酐121 μmol/L，尿酸321 μmol/L。他克莫司浓度：3.3 ng/mL。观其舌质淡，苔薄白，脉沉细。吕师辨证为寒湿中阻，脾肾两虚。拟芳香化湿，和胃止泻，给予中成药藿香正气软胶囊，每次2粒，1日3次，口服，同时中药以健脾补肾为法。处方：黄芪30 g，党参10 g，炒白术15 g，车前子30 g，茯苓30 g，炒山药30 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，诃子10 g，山茱萸10 g，炮姜6 g，芡实30 g。14剂，水煎服，早晚温服。2014年2月26日患者三诊，精神可，未诉水肿、腰痛等症，纳食可，大便正常，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。复查尿常规示：蛋白+-。尿培养示：无细菌生长。血生化示：总蛋白 63.2 g/L，清蛋白42.3 g/L，尿素氮7.67 mmol/L，肌酐 124 umol/L，尿酸342 umol/L。他克莫司浓度：5.4 ng/mL。辨证为脾肾两虚型。拟健脾补肾法，以巩固疗效。处方：黄芪30 g，党参10 g，炒白术15 g，车前子30 g，茯苓30 g，炒白扁豆30 g，炒山药30 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，川芎15 g，川牛膝15 g，山茱萸10 g，芡实30 g。每日1剂，水煎服。

按 本例患者病情较为复杂，因长期服用免疫抑制剂抵抗力下降，初为尿路感染，感染所产生的炎症介质可引起肾脏的实质损伤，从而导致移植肾肾病，加速移植肾失功，甚至死亡[10]。吕师运用中医辨证，给予滋肾清热通淋之法，药到病除。二诊因患者脾胃虚弱，饮食不慎，导致脾肾两虚，寒湿泄泻，因腹泻易导致肠道对免疫抑制剂的吸收障碍，从而导致本病的发生。吕师果断采用健脾补肾，化湿和胃止泻之法，调理脏腑阴阳，稳定内环境平衡，从而稳定病情，收到了较好疗效。

4 小 结

慢性移植肾肾病错综复杂，多与排异反应、感染、免疫抑制剂毒性、复发和新发生肾病、缺血/再灌注损伤、高血压、高脂血症等因素密切相关。其发病机制中既有细胞免疫介导，又有体液免疫介导，而以细胞免疫介导的免疫反应为主[11]。吕师在西药抗排异反应等药物运用的基础之上，发挥中医药特色，运用中医理论辨证治疗慢性移植肾肾病，实则泻之，虚则补之，急治其标，缓则图本。实证以消积导滞、清热祛邪安正为主，虚证则总以调补脾肾为主，培正固本，灵活运用，调理脏腑阴阳，稳定了机体的内环境平衡，从而收到良好效果。再次证明了中医药对慢性移植肾肾病的直接治疗作用和防治西药毒副作用是主体方向和优势[12]。

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(编辑 张大明)

1001-6910(2015)12-0028-04

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.13

国家第五批老中医药专家学术继承专项基金

2015-01-08