仲景治疗瘀血证特色探究

张 会，胡久略(.河南中医学院第三附属医院，河南 郑州 450008； .南阳理工学院，河南 南阳 473004)

·学术探讨·

仲景治疗瘀血证特色探究

张 会1，胡久略2
(1.河南中医学院第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.南阳理工学院，河南 南阳 473004)

本文从仲景对瘀血证的病因病机、诊断、治疗特色、用药特点，以及对后世医家的影响等方面展开论述，初步探讨治疗瘀血证的特色。仲景将活血化瘀之法与温经散寒，清热、解毒、行气、补虚、活血止血、破血逐瘀等法有机结合，善用各类药物。血涩常以活血通络与补血药物同用，针药并进，为针刺治疗瘀血证开创了一条新的途径。仲景依据瘀血形成的原因、部位、程度及病程长短之不同，出治瘀方剂近三十首，建立了瘀血证理法方药辨治体系，为瘀血学说的形成及发展奠定了基础。

张仲景；瘀血证；针药并用；治疗特色

气血运行正常与否，直接关系着人体的健康。仲景在《金匮要略》中指出：“五脏元真通畅，人即安和。”人体只有气血通畅，腠理致密，邪气才不易侵入而少发病；若气血瘀滞，就会产生多种疾病，可见，瘀血无论在疾病发生或变化中都占有重要的地位。张仲景根据瘀血形成的原因、部位、程度以及病程长短之不同，出治瘀方剂近三十首，建立了瘀血证理法方药辨治体系，鉴于对瘀血证治疗运用的广泛性，虑其必有深意，现将仲景治疗瘀血证的特色做一探讨。

1 仲景治疗瘀血证的法则

张仲景治疗瘀血证的立法依据是《素问·阴阳应象大论》之“血实宜决之”这一治则，对气血壅实之证以活血化瘀为主。结合瘀血程度轻重、形成的时间长短、瘀血部位的不同以及个体体质差异而采用不同的治法[1]。

1.1 温经活血化瘀

温经活血法主要治疗因感受外寒或阳虚内寒而致瘀滞之病症，张仲景宗“寒者热之”立本法。《金匮要略·妇人杂病篇》曰：“妇人年五十所……瘀血在少腹不去……当以温经汤主之。”此言妇人崩漏之证，因冲任虚寒，瘀血内阻所致。所以用温经活血法，瘀血得温则行，故以温经汤活血祛瘀。温经活血法多用于虚寒性之妇科疾病，诸如妇人痛经、少腹冷、月经不调或不孕等[2]。清代名医王清任的少腹逐瘀汤，或是宗本法本方之意合并失笑散化裁而成。

1.2 泻热逐瘀

仲景认为血瘀的形成多属热病所致，对热邪致瘀论述颇多。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》篇云：“病者如热状……此为阴伏，是瘀血也，当下之。”明确指出瘀血应当用下法的治疗原则。《伤寒论》第106条曰：“太阳病不解，热结膀胱……血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方中桃仁活血逐瘀，桂枝温通血脉，以助桃仁之功，配合调胃承气汤泻下瘀热，且大黄亦有祛瘀生新的作用，是治疗下焦蓄血轻证的代表方药[3]。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。”指出热邪致瘀，后世据此用千金苇茎汤活血消痈、清肺排脓。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》又云：“肠痈者，少腹肿痞……小便自调，时时发热，自汗出……脓未成，可下之，当有血……大黄牡丹汤主之。”该条文中所述之肠痈，若脓未成者，用大黄牡丹汤清热消痈、活血通瘀，则肠痈可愈。此外，对于血热出血者，治宜清热止血兼活血，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“心气不足，吐血，衄血。”此当属热盛吐衄，治以泻心汤，苦寒直折其热，火降血亦自止，方中之大黄具有祛瘀止血之功。总之，对于瘀热互结较轻者，可选仲景桃核承气汤为基础方进行加减以泻下瘀热；偏重者，可用大黄牡丹汤、抵当丸之类泻热逐瘀或峻药缓图；再重者，如治疗瘀热互结下焦蓄血发狂及妇人瘀血经闭，则用抵当汤等破瘀泻热，或再配以水蛭、虻虫等虫类药走窜破血，方能随病机之轻重准确用药，真正做到“随证治之”[4]。

1.3 理气活血化瘀

仲景宗《素问·至真要大论》“疏其血气，令其条达而致和平”的宗旨而立行气活血法，主要用于气滞血瘀证。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肝着，其人常欲蹈其胸上……但欲饮热，旋覆花汤主之。”此乃肝脏受邪而疏泄失职，其经脉气血郁滞，着而不行所致。方用旋覆花汤，以旋覆花善通肝络而行气，更以新绛活血化瘀，助以葱茎温通阳气而散结，气行则血行，阳通瘀化则肝着可愈[5]。另外，《金匮要略·妇人产后病篇》的枳实芍药散亦属此法，其用于治疗妇人产后气血滞瘀腹痛。仲景开创了行气活血法之先河，其以木疏土、祛瘀导滞诸法给后世医家很大启发，如清代医家王清任的治瘀名方——血府逐瘀汤、张景岳的柴胡疏肝散，均是在此基础上创立的。

1.4 扶正活血化瘀

扶正活血法用于久病气虚血瘀证。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言：“血痹阴阳俱微，寸口关上微……如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 其血痹因营卫气血不足，血行涩滞不畅所致，以局部肌肉麻木为特征，治以黄芪桂枝五物汤甘温益气，活血行滞，气足则血充，气行则血行。仲景以补气达活血行痹之目的，开创了补气活血法之先河，对后世医家影响巨大。清代医家王清任创立补气活血诸方，其中治疗中风后遗症之名方——补阳还五汤，重用黄芪为君或是从此法悟出。另外，干血劳证的形成多因五劳七伤，此因虚致劳，因劳致瘀。故其主方之大黄 虫丸可祛瘀生新、缓中补虚，峻剂丸服，为久病正虚血瘀之缓剂。再如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此乃肾阳不足，阳气虚推动无力，血行受阻，故方中用熟地黄、山药、山茱萸补脾肾之气虚，更用牡丹皮滋阴活血以化瘀，实乃扶正活血化瘀之大法。

1.5 活血止血

活血止血法用于瘀血兼出血之证，可治疗因金刃、虫兽、跌打损伤等外伤出血，或气血运行不畅，脏腑功能失调，瘀血内阻所致的出血病症。《金匮要略·妇人妊娠篇》曰：“妇人宿有癥病……而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者……当下其瘕，桂枝茯苓丸主之。”此所论妇人癥病下血，为离经之血蓄积成瘀，即 “瘀血不去，新血妄行”，“瘀血不去，新血不守”，犹如河道淤积，水流受阻而泛溢，故用桂枝茯苓丸消癥化瘀，使血循常道，不用止血药而其血自止。

1.6 破血逐瘀

常用于血瘀的重证。瘀血结聚，病重深固，当破血逐瘀。如治瘀热互结下焦蓄血发狂之抵当汤，以桃仁、大黄配以虻虫、水蛭破血逐瘀；治“腹中有干血著脐下”之下瘀血汤，以桃仁、大黄配以 虫逐瘀下血；治痰瘀互结之疟母证的鳖甲煎丸，以桃仁、大黄、芒硝、牡丹皮配以鼠妇、虫、蜂窝、蜣螂等，破血逐瘀攻坚。仲景擅用大黄、桃仁、水蛭、虻虫等破血通经，活血行血，这是仲景治疗瘀血证的一大发展。诚如叶天士所谓：“考仲景劳伤血痹诸法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者生，走者降，追拔沉混气血之邪，血无凝者，气可宣通。”另外，仲景根据瘀血兼证不同还确立活血祛风与活血化湿法。活血祛风法则活血与散风并用，以红蓝花酒治疗经行产后气滞血瘀腹痛而兼外感风邪证；活血化湿法则活血与化湿并进，以当归芍药散治疗气滞血瘀而兼有水湿之证，以硝石矾石散治疗女劳疸兼瘀血之证。

2 仲景治疗瘀血证用药特点

2.1 善用大黄通便下瘀，推陈致新

治疗瘀血证，仲景尤其注重瘀血之出路，其反复强调“血自下，下者愈”“下血乃愈” “有血也，当下之”。大黄是促使瘀血排出的最好药物，《证类本草》云：“大黄荡涤肠胃，推陈致新。”《神农本草经》言：“大黄味苦寒，主下瘀血、血闭。” 可见，仲景治疗瘀血证擅用大黄，用其通利下瘀的作用，使瘀血从大便而出。如治疗湿热瘀阻血分之黄疸，用栀子大黄汤、茵陈蒿汤及大黄硝石汤，三方均用大黄泻热通瘀；治疗热瘀互结下焦之桃核承气汤，治疗湿热瘀互结致肠痈之大黄牡丹汤，皆以以桃仁协大黄滑利润肠，活血破瘀，芒硝协大黄荡涤瘀热，宣通壅滞。

2.2 善用虫类药物搜剔通络逐瘀

虫类多飞走善动，取其药用亦多有通经活络之功。且虫类药善行经隧，能搜剔久瘀难去之血，故仲景常多用之。如干血劳病为虚劳日久不愈，气血运行不畅，瘀血内阻，新血不生所致，症多见两目黯黑、虚极赢瘦、肌肤甲错等。治用大黄 虫丸，方中虻虫、水蛭、 虫、蛴螬等虫类药，以搜剔通络逐瘀，大黄攻下瘀血，干漆、桃仁活血，地黄、芍药、甘草养阴益气扶正，佐杏仁理气，以利血行，黄芩清血中之瘀热，用酒饮服以助药势。诸药相合，消攻兼补，治疗顽疾。

2.3 善用桂枝温通经络，宣阳化气

血瘀之证，易致气机不畅，经络痹阻。桂枝“辛能散结，赤能入血”，具有“通阳、和营、下气、行瘀、利水、补中”之功。仲景用其宣阳化气、通经活络之功，通过不同配伍，既可用于寒凝血瘀证，亦可用于热结血瘀证。如仲景治疗妇人冲任虚寒病症，常用温经汤温经行瘀，以温经散寒与养血祛瘀并用，使血得温则行，血行则瘀阻自消。后世少腹逐瘀汤、生化汤、阳和汤等方，大抵由本法悟出。

2.4 善用酒剂通利血脉，引经达表

酒味辛气温，能散能宣。具有活血祛瘀，畅通血脉，祛风散寒，祛胃寒，养脾胃之功效。仲景用酒灵活权变，有酒煮(当归四逆加吴茱萸生姜汤、炙甘草汤)，酒洗(抵挡汤)，酒煎(下瘀血汤)，酒浸(鳖甲煎丸)，酒和(当归芍药散)，酒饮(大黄蛰虫丸)等。虽然用法不同，但功效多同，多取其引经达表，辛散温通，增强药力之功。

2.5 血涩常以补血与活血通络药物同用

气血虚弱者常易致血少粘滞，脉络空虚。《素问·举痛论》云：“脉泣则血虚，血虚则痛。”临证所见，血涩与血虚常常互见，故对于血涩之证的治疗多用益气补血，再佐以活血通络之品，血旺脉充方能达到治病求本之目的。诸如调经祖方温经汤，用吴茱萸、桂枝、川芎、当归活血调经，温经通脉，伍以麦冬、芍药、人参、阿胶等补养气血之品，消中寓补。

2.6 针药并进治疗瘀血证

如针刺期门治疗热入血室证。热入血室证属血结之轻证，血室与肝密切相关，故仲景以小柴胡汤配合针刺期门，针药并用，清解内陷之热，从而散血室之结。

另外，对于邪盛而入血引起轻微的瘀血、瘀结，宜单祛其邪，邪去则瘀散，不必见瘀治瘀，如桃核承气汤；对于正气耗伤，瘀结较久的，则祛瘀扶正同时并进，如大黄 虫丸、鳖甲煎丸等。并根据病因之不同，每于活血化瘀之中伍以补气行气，或配以温经通络，或配以清热泻火等药物，如旋覆花汤、黄芪桂枝五物汤、温经汤、大黄牡丹汤均体现了上述不同的配伍方法。

3 对后世医家的影响

仲景对治疗瘀血证的论述，理，法、方、药兼备。瘀血之证，非见瘀治瘀，而是将活血化瘀与补虚、温经散寒、清热、解毒、行气等法有机结合，这样使活血化瘀法不仅能祛邪，而且还可扶正；既可用于寒证，也可用于热证；既能治疗急性病，也能治愈慢性病，为后世许多疑难病症的治疗提供了新的思路。受此影响，明代缪仲淳提出著名的止吐血三法，清代叶天士创立了血分病以辛润通络为主的治疗法则，唐容川提出了“血的生化”学说[6]。 历代丰富的临床资料表明，仲景活血化瘀法具有实践性和科学性，直到今天，对临床各科瘀血病证的治疗，仍然有重要的指导意义。

4 结 论

瘀血证主要病变机制在于机体血行不畅，经脉“不通”，甚或瘀塞不通，在治疗法则上以“通”为主。本文从仲景对瘀血证的病因病机、诊断、治疗特色、用药特点，以及对后世医家的影响等方面展开论述，初步探讨了治疗瘀血证的特色。仲景将活血化瘀之法与温经散寒，清热、解毒、行气、补虚、活血止血、破血逐瘀等法有机结合，善用大黄通便下瘀，推陈致新；用虫类药物搜剔通络逐瘀；用桂枝温通经络，宣阳化气；用酒剂以通利血脉，引经达表；血涩常以活血通络与补血药物同用；针药并进，为针刺治疗瘀血证开创了一条新的途径。仲景无论是在瘀血证病因病机的认识上，还是在治疗法则上均有一套比较完整的理论，树立了瘀血学说之典范，其独到的治疗方法及丰富的临床经验，对临床各科瘀血病证的治疗，仍然有重要的指导意义。

[1]艾华，刘海英，王守岩.《金匮要略》瘀血证研究[J].吉林中医药杂志，2009,29(5):454.

[2]罗强.张仲景之瘀血证治[J].中国中医药，2005,3(6): 14-17.

[3]李艳萍，张友堂.仲景运用通利法治疗血瘀证刍议[J].中医药学报，2005，33(2):63.

[4]史宏.析《金匮》治瘀十二法[J].广西中医药，1995,18(5)：42-43.

[5]陈炳.《金匮要略》瘀血证治初探[J].安徽中医临床杂志，2002,14(1):42-43.

[6]胡军平.论仲景活血化瘀法及其对后世的贡献[J].长春中医药大学学报，2007, 23(6):7-8.

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)12-0011-04

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.06

2015-08-08