刘喜明临床验案举隅

● 公方雪 指导：刘喜明



刘喜明临床验案举隅

● 公方雪 指导：刘喜明▲

结合刘喜明老师在呕吐、慢性肾功能不全、腹痛、心肌病等方面的数则验案，介绍了刘师在临床上圆机活法的辨治思路。

幽门梗阻 慢性肾功能不全 慢性胰腺炎 扩张型心肌病 刘喜明 验案

刘喜明老师业医30年，临床喜用经方，立法精当，用药省简，疗效卓著。笔者有幸跟诊左右，现将老师临床验案4则介绍如下。

1 痰阻气逆幽门梗阻呕吐案

韩某某，男，80岁，2014年5月8日初诊。主诉：呕吐半年余。自诉患十二指肠溃疡54年，幽门梗阻7个月，伴有呕吐。曾先后于北京两家三甲医院诊治半年，服雷贝拉唑等药效果不明显，特来求诊。轮椅推入门诊，现食后呕吐，2～3天1次，呕吐物为胃内容物及粘液，时而胃疼，每天下午饥饿时明显，嗳气，胃部无怕凉，无胃胀，纳差，只能进食流质或半流质饮食，面色苍白，形体消瘦，精神倦怠，伴轻微畏寒，大便量少，小便常。舌质嫩，苔黄白干，脉弦细而弱。辨证属中虚痰阻，胃气上逆。治当和胃化痰，降逆止呕。处方予旋覆代赭汤加减。药用：旋覆花10g(包煎)，代赭石10g(先煎)，姜半夏9g，党参6g，炙甘草3g，陈皮6g，当归12g，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂。

二诊(5月15日)：上方服3剂呕吐即停止，进食较前增多，可进食少量食物，大便2～3天1次，质偏干。舌质嫩，苔薄偏少，脉弦细。证属脾胃虚弱，痰浊中阻，胃气上逆。呕吐停止，又当健脾。方选旋覆代赭汤合六君子汤。药用：党参10g，茯苓15g，生白术10g，旋覆花10g(包煎)，代赭石10g(先煎)，当归10g，陈皮6g，姜半夏9g，炙甘草3g，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂。

三诊(5月22日)：自诉服药后未再呕吐，面色转红，精神可，食欲增加，大便偏干，无口干口渴。舌质嫩，苔薄少，脉弦细。辨证属呕吐日久，脾阴耗伤。治当甘平益胃，佐以健脾。处方：北沙参15g，麦冬10g，炒扁豆15g，生山药15g，生白术10g，生谷麦芽各15g，旋覆花10g(包煎)。14剂，水煎服，日1剂。

四诊(6月5日)：自诉药后食欲逐渐增加，胃部无不适，面色有华，精神好转，体重增加3kg。舌质嫩红，苔薄偏少，脉弦细。上方去旋复花，生白术加至15g，加炒莱菔子10g，佛手9g。14剂，水煎服，日1剂。

按 初诊时“胃疼饥饿时明显”为中虚之征；“呕吐物为胃内容物及粘液”为痰浊中阻，胃气上逆之象，故予以旋覆代赭汤加减，和胃化痰，降逆止呕。3剂即呕止，但脾虚痰浊未除，脾气虚弱证渐显，继续以旋覆代赭汤合六君子汤健脾化痰。三诊、四诊时呕吐虽止，但呕吐日久，脾气与胃阴受损，胃气不和，以甘平益胃健脾善其后，脾气渐生，胃阴得养而渐收全功。本案启发，一是旋覆代赭汤原方中，代赭石、旋覆花、生姜剂量比为1：3：5，生姜当重用，代赭石质地重坠当少用，过用则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘。二则呕吐日久，当宗叶氏“甘平或甘凉濡润，以养胃阴”[1]，忌刚用柔，又不可滋腻碍脾，以北沙参、麦冬甘凉与炒扁豆、山药甘平之品养阴益胃，白术、生谷麦芽健脾开胃，炒莱菔子、旋覆花、佛手化痰行气和中而无燥烈之弊。

2 下窍不利慢性肾功能不全案

王某某，男，76岁，2014年6月12日初诊。主诉：二便排出不利2年余。自诉小便排出费力，分叉，尿等待，每夜起夜两次，大便质干，1～2天1次，排出费力，每次需25分钟，近20天腰疼，活动后减轻，下肢无明显浮肿，面色暗红。舌质暗，舌边红，苔薄黄，脉弦沉。既往史：高血压病14～15年，慢性肾功能不全12年。口服苯磺酸氨氯地平5mg bid，阿司匹林100mg qd，硝酸异山梨酯15mg tid，氯吡格雷 75mg qd，呋塞米等西药治疗，血压控制在130～140/60mmHg。2014年5月20日外院生化提示：CREA 385μmol/L，UA 518.0μmol/L，UREA 16.87mmol/L。证属肾阴不足，膀胱气化不利，兼有血瘀。方用滋肾通关丸加味。药用：盐黄柏9g，知母10g，肉桂3g，桃仁10g，丹参30g，川牛膝30g，橘核10g，路路通10g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊(6月26日)：自诉小便排出较前通畅，尿等待好转，仍大便干，排出困难，需20余分钟方解，腰疼较前减轻，仍未彻底，腰疼时连及下肢，体力正常。舌质暗红，苔黄偏厚微滑，脉弦滑。2014年6月25日外院复查生化：CREA 286μmol/L，UA 363.0μmol/L，UREA 9.2 mmol/L。效不更方，守上方将桃仁加至15g，加生白术30g，炒枳实15g。14剂，水煎服，日1剂。

按 初诊时患者血肌酐高达385μmol/L，主诉为大小便排出不利，故刘师云“下窍一通，肌酐自降。”结合舌脉，“舌质暗红，苔薄黄，脉弦沉”，辨证属肾阴不足，膀胱气化不利，兼有血瘀，予滋肾通关丸加味，以滋阴清热，温阳化气，兼以化瘀行气散结。此方出自《兰室秘藏·小便淋闭门》篇，“热闭于下焦者，肾也，膀胱也……阴受热邪，闭塞其流”[2]，东垣以之“治不渴而小便闭，热在下焦血分。”方中盐黄柏、知母滋阴泄热；肉桂助膀胱气化；桃仁、丹参、川牛膝活血化瘀、兼以润肠通便；橘核、路路通通络散结。14剂后，果如刘师所言，药后小便较前通利，肌酐下降至286μmol/L。续以原方加枳术丸，以健脾行气通腑。由本案可知，“治病必求于本”，当有是证用是药，不可抱有成见，见肌酐高而套用降肌酐的成方或金樱子、五倍子等收涩之药。

3 肝阴不足慢性胰腺炎腹痛案

任某某，男，51岁,2014年6月17日初诊。主诉：腹痛伴右胁痛8～9年。8～9年前患者于当地住院诊断为：慢性胰腺炎，于石家庄、北京各大医院辗转治疗半年之久而始终腹痛。家人扶入门诊，自诉现腹部怕凉，腹痛，伴右侧胁痛，纳可，周身乏力，轻微口干口苦，大便日1次，小便黄，面色黄灰而暗，形体瘦弱，伴有耳鸣，舌体麻木，舌质暗红，苔少，脉弦细。2014年4月22日外院CT提示：慢性胰腺炎，脾大。辨证属肝阴不足，中阳亏虚。治法：滋阴柔肝，佐以辛甘通阳。处方：一贯煎合小建中汤加减。药用：北沙参15g，麦冬10g，当归10g，生地10g，枸杞10g，炒白芍12g，桂枝6g，炒鸡内金10g，炙鳖甲10g(先煎)。14剂，水煎服，日1剂。

二诊(07月01日)：服药后精神及面色明显好转，腹痛大为好转，已能自行由石家庄坐火车来门诊就诊，现时而腹痛，畏寒减轻，久行时下肢沉重，仍进食偏少，时而心悸，轻微耳鸣，舌体麻木。舌质暗红，舌体胖嫩，苔薄白偏少，脉弦。处方：守上方，去生地，加木瓜10g，炒酸枣仁10g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊(07月15日)：自诉偶尔轻微腹疼，时而右胁疼，偶舌麻，两侧耳鸣，体重变化不明显，膝关节以下怕冷，大便日1次，质偏干，小便常。舌质暗，体偏胖，舌苔已生，苔根部偏厚，脉弦较前有力。辨证属中阳不足兼有湿瘀，方选小建中汤加味。药用：桂枝9g，炒白芍15g，炙甘草6g，当归10g，瓜蒌皮15g，藿香梗10g(后下)，炒鸡内金10g，炙鳖甲10(先煎)生姜3片，大枣10g。14剂，水煎服，日1剂。

按 本案初诊时既有“腹痛，右侧胁痛，形体消瘦，舌质暗红，苔少，脉弦细”等肝阴不足，络脉失养之征，又有“腹部怕凉”中阳不足之象，故为不荣则痛，辨证属肝阴不足为主，兼有中阳亏虚。以一贯煎去苦寒之川楝子，合小建中汤和缓里急，加炙鳖甲坚阴入络，炒鸡内金健脾消食。药后腹痛大为好转，继加木瓜、枣仁甘酸养阴。三诊时腹痛已轻微，续用小建中汤温阳健脾，和络止痛，加藿香梗、鸡内金醒脾等善其后。由此可见，临床可见虚证腹痛，不可止于辛香理气之法，正如《医学真传·心腹痛》言：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”[3]

4 心气大虚扩张型心肌病案

左某某，男，50岁，2014年04月04日初诊。主诉：胸闷、气短3～5个月。两人扶入门诊，自诉发病前曾反复感冒，现胸闷、气短，夜间胸闷甚至憋醒，不耐劳作，劳作稍重则气喘，面色青黑，畏寒，大便常，伴夜间少量汗出，双下肢无浮肿。舌质暗红，苔薄黄，脉沉细重按无力。辅助检查：心脏超声：扩张性心肌病，双心室受累；全心扩大；全心功能减退；二尖瓣返流(少量)；三尖瓣返流(少中量)。心电图：P波异常，异常Q波，室性逸搏，II度房室传导阻滞，ST-T改变，QRS肢导联低电压。辨证属心气大虚，鼓动无力，兼有血瘀。处方：生黄芪90g，制附片6g(先煎)，丹参30g，麦冬10g，三七粉3g(冲服)，银杏叶6g。14剂，水煎服，日1剂，少量频服。

二诊(04月25日)：自诉服药后胸闷憋气消失，行走气短不明显，仍四肢发凉，睡眠时已可左侧卧位，食欲正常，面色较前好转，舌质暗，苔薄黄，脉沉缓重按无力。处方：效不更方，守上方，加桂枝6g，五味子3g。14剂，水煎服，日1剂，少量频服。

三诊(07月04日)：自诉气喘消失，无胸闷，可从事轻微体力活动，下肢无浮肿，面色暗红，心电图示：左心室肥大，多发室早。舌质嫩红，苔薄白，脉沉细重按无力。辨证属心气阴两虚，兼有血瘀。处方：生黄芪120g，丹参30g，桂枝6g，当归12g，瓜蒌皮15g，麦冬10g，五味子6g。14剂，水煎服，日1剂，少量频服。

按 心为“五脏六腑之大主”，具气血阴阳，而心气主鼓动血液运行之功。初诊所见均为心气大虚，鼓动无力，兼有血瘀之象。病重药亦重，非大剂生黄芪不能峻补其心气之大亏，麦冬养心阴，小剂制附片鼓动心阳，佐丹参、三七粉、银杏叶活血化瘀。后续以此方加味，并加重黄芪剂量为120g，前后服用3个月，诸症若失。值得注意的是本方服法当“重剂缓服”，以使药力相继，缓慢振奋阳气，如春临大地，万物日渐复苏；若一剂顿服，恐壅塞气机，反生内热，若春日应温而反大热，烈日以曝，反生草木自燃之害。

[1]叶天士.叶天士医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：87，154.

[2]朱丹溪等.金元四大家医学全书[M].山西太原：山西科学技术出版社，2012：494.

[3]高世轼.医学真传[M].江苏科学技术出版，1983：54.

中国中医科学院广安门医院(100053)

▲通讯作者 刘喜明，男，主任医师，博士生导师，国医大师路志正传承博士后、学术继承人。参与完成国家级课题4项，主持在研国家级及局级课题5项，发表论文30余篇，出版专著3部。主要从事内分泌及代谢疾病的临床研究。E-mail：lxmhos@aliyun.com