翁维良“双心”同调治疗老年冠心病经验

● 郭明冬 指导：翁维良



翁维良“双心”同调治疗老年冠心病经验

● 郭明冬*指导：翁维良

翁维良教授认为老年冠心病的核心病机是心脉痹阻，气滞血瘀，同时又有郁与虚的一面，病位在心神与心血，临床表现以胸闷、心痛等心血瘀阻及心悸、失眠、抑郁、烦躁等心神不安的症状为主。治疗上应“双心”同调，理气活血，解郁安神为主，自拟活血解郁方加减治疗，临床疗效显著。

老年冠心病 “双心”同调经验 翁维良

翁维良教授是中国中医科学院首席研究员、西苑医院主任医师、博士生导师、博士后合作导师，长期从事冠心病的研究，对冠心病的中医药诊治积累了丰富的经验。临床治疗老年冠心病强调活血化瘀的同时，注重“双心”同调，辨证与辨病相结合，临床疗效显著，现简要介绍如下。

1 心脉瘀阻，心神不安是老年冠心病的主要病机之一

中医学无冠心病之名，冠心病当属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等范畴[1]。“胸痹”病名最早见于汉代张仲景的《金匮要略》，是指胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背的一种病症。对胸痹心痛存在血瘀的认识最早可以追溯到《黄帝内经》时代，《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通。”《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，脉不通则血不流。”说明情志失调，气行不畅则可导致经脉瘀阻。《素问·调经论》曰：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”提出了痰凝血瘀是胸痹的病因。张仲景虽然将胸痹的病因主要归于“阳微阴弦”，但在宣痹通阳的瓜蒌薤白白酒汤中用白酒以通阳化瘀。至明代，秦景明《症因脉治》则直接指出：“胸痹之因”，“痰凝血滞”。清代王清任在《医林改错》中则直接创制血府逐瘀汤理气活血开郁治疗胸痛，至今为临床所常用。

翁老认为，冠心病的病机固然十分复杂，但究其发病关键不离心脉瘀阻。心主血脉，无论气虚、阳虚、血虚、气滞、血寒、血热、痰阻或脉道不利等，这些因素对心血管系统过度作用的结果，均可造成心脉瘀阻，心脉瘀阻则脉道不通，不通则痛；心脉瘀阻则心肌失荣，不荣则痛。故心脉痹阻，气滞血瘀乃冠心病的共性。

同时，翁老又认为，心神不安是冠心病发生发展不可忽视的重要因素。心藏神，脉舍神，“血脉和利，精神乃居”。心脉瘀阻，脉道不通，则心神失养，心神失养则神无所主，心神不安，胆怯易惊。另一方面，冠心病是公认的心身疾病，心脉的病痛易于使患者忧思抑郁，或焦虑不安，从而进一步加重血瘀气滞，诱发胸闷心痛，故冠心病患者胸闷、心痛的同时，常常伴见心悸、失眠、善太息、胆怯、易惊、烦躁、焦虑等心神不安的症状。

《素问·阴阳应象大论》云：“人年四十而阴气自半，起居衰矣。”伴随衰老而发生的脏腑、气血、阴阳的生理性亏虚和老年人气血、阴阳的低水平平衡状态在一定条件下使老年人易于产生虚证[2]。王清任曰：“元气既虚，必不能传达于血管，血管无力，必停留而瘀。”故翁老认为，老年冠心病患者多存在虚的一面，且往往虚、瘀、郁三者互见，交互为患，其中虚以气虚、气阴两虚多见，瘀多为气滞血瘀，郁多为肝气郁结或肝郁化火。治疗上应三者兼顾，不可偏废。

2 “双心”同调是老年冠心病的主要治法

鉴于以上认识，翁老认为，理气活血，解郁安神是冠心病的主要治法。该治法结合冠心病的病机病症特点，心血与心神同治，安神与化瘀兼顾。以理气活血止痛为中心，同时兼顾调心补心，解郁安神，做到心血、心神同治，“双心”同调，及时治疗病因，缓解疼痛，并使心神安定，消除顾虑。同时气为血帅，气行则血行，诸郁以气郁为先，气行则郁散，活血化瘀不忘理气开郁，活血化瘀不忘适当补气以助血行之力，处理好气与血的关系，做到气血同调，另外，胸为清阳之府，为“阳中之太阳”，一有浊阴则易发胸痹之证，故宜选阳药、动药，忌用阴柔滋敛之品；血为阴，藏于肝，主于心，而“独得行于经隧”，宜静养而不宜妄动，故活血行气的同时要注意养血宁血清心而不伤血伤阴耗气。

另一方面，在行气活血，解郁安神的同时，还要注意结合具体病因，审因论治。心脉瘀阻是冠心病的共性和病机关键，但造成血脉瘀阻的原因却有很多，如有气虚、阳虚、血虚、血寒、血热、气滞、痰阻或脉道不利等，清除这些病因，也是消除血瘀的重要方面，故活血化瘀但又不能局限于活血化瘀，还要结合血瘀的病因，审因论治，才能在冠心病的治疗中做到正确应用活血化瘀。

3 解郁活血方是翁老治疗冠心病的常用方

基于理气化瘀，解郁安神的思想，翁老拟定了解郁活血方治疗老年冠心病，经反复临床实践，疗效可靠，成为翁老治疗冠心病的常用方。该方由郁金12克，柴胡10克，香附10克，川芎12克，丹参15克，赤芍12克，红花12克，合欢皮15克，五味子10克，生黄芪12克组成。方中郁金辛苦而寒，能入气分而疏肝木之郁、开肺金之郁，入血分而活血化瘀，且能化痰湿而开心窍，通胸阳，安心神，为方中主药；川芎乃血中气药，功善通达气血，活血行气止痛，柴胡、香附疏肝解郁，三药合用，理气活血解郁；丹参活血养血安神，合欢皮解郁安神，五味子滋肾生津、宁心安神，交通心肾，三药合用，活血养心，安神定志；赤芍凉血散瘀止痛，红花活血化瘀止痛，二药协力加强活血化瘀止痛之力；稍佐生黄芪益气强心以助气血运行之力，并防大量活血理气药伤及人体正气。诸药相合，共奏理气化瘀，解郁安神之效。该方活血不忘理气，化瘀不忘通阳，行血不忘养血，治心血不忘安心神，标本兼顾，气血同调，心神共治，对老年冠心病心绞痛缓解期患者及冠脉支架术后患者改善冠脉循环，预防心绞痛发作及稳定病情十分适宜。

4 解郁活血方的辨证应用

翁老认为，冠心病血瘀证病因复杂，证侯多变。故在解郁活血方理气化瘀、解郁安神的同时，应结合具体患者，审因辨证，进行合理加减。气虚明显者，加大生黄芪用量，并可加党参(人参、太子参、西洋参)、山药、炒白术等；阴虚明显者，加麦冬、北沙参、玉竹、黄精、百合、白薇等；阳虚明显者，加制附子、巴戟天、菟丝子、补骨脂等；气郁明显者，加苏梗、合欢皮、佛手、玫瑰花等；气滞血瘀明显者，加姜黄、三棱、莪术、枳壳、厚朴等；血瘀络阻明显者，加鸡血藤、络石藤、路路通、水蛭、土鳖虫等；痰阻者，加瓜蒌、半夏、陈皮、远志、茯苓、地龙等；寒凝者，加高良姜、桂枝、细辛等；心悸明显者，加甘松、苦参、珍珠母等；心烦失眠明显者，加炒枣仁、柏子仁、首乌藤、珍珠母等；内热明显者，加黄连、黄芩、土茯苓、菊花、莲子心、黄柏等；心绞痛明显者，加三七粉、元胡粉、琥珀粉冲服加强活血止痛，或加宽胸丸宣痹止痛；胸阳不振明显者，可加瓜蒌、薤白、半夏、枳壳等宣痹通阳化浊，或加宽胸丸等。

5 典型验案举例

张某某，女，62岁，2014年2月24日初诊。主诉：阵发性胸痛反复发作1年。现病史：患者2013年4月因情绪因素及劳累后出现胸闷胸痛，发作时持续约10分钟余，自服速效救心丸后可有缓解。7月8日于邢台某医院查冠脉CT：右冠状动脉近段管壁不规则增厚伴混合斑块，局部管腔中重度狭窄。左前降支近段管壁点状钙化斑块，局部管腔轻度狭窄。因患者拒行手术治疗，予服用阿司匹林、倍他乐克、辛伐他汀、硝酸甘油等药物。患者仍有胸闷胸痛，于2013年11月至我院门诊服用中药治疗(具体不详)。刻下症见：时有胸闷胸痛，但发作次数较以往减少，每于阴天、劳累、情绪紧张时发作，发作时有胸部针刺样疼痛，2～5分钟后可有缓解。左侧颈部及右侧季肋部夜间憋闷感，并因憋闷影响睡眠。时有午后下肢浮肿，晨起缓解。纳可，夜寐差，夜间易醒，醒时烦躁，二便调，舌边见齿痕，舌质暗红，苔薄黄，脉滑缓。既往有高血压、高脂血症病史，血压波动明显。辨证属气滞血瘀证，治法上以理气活血，安神解郁为主，处方予解郁活血方加减。药用：柴胡10g，郁金12g，醋香附10g，苏梗12g，赤芍12g，白芍12g，茯苓15g，黄连10g，夏枯草12g，天麻12g，钩藤后下12g，丹参15g，川芎12g，红花13g，三七粉分冲3g，五味子10g，酸枣仁15g，合欢皮15g。30剂，水煎服，日1剂。

2014年6月15日二诊：服上药后心绞痛发作次数明显减少，近半月天气闷热时觉胸闷、胃胀，左侧卧位憋气明显，自汗，眠差，大便粘。舌红有齿痕，苔白，脉弦细。当日血压：139/77mmHg，心率：65次/分。2014年6月12日查血脂提示：甘油三酯3.26mmol/l，空腹血糖6.14mmol/l。夏季多湿，酌加化湿清暑之品，仍以理气活血，安神解郁为主。药用：三七粉分冲3g，藿香12g，佩兰12g，薄荷后下3g，荷叶15g，柴胡10g，郁金12g，苏梗12g，炒白术12g，生黄芪12g，五味子15g，酸枣仁15g，合欢皮15g，丹参15g，红花12g，川芎12g，赤芍12g，生蒲黄12g，天麻12g，钩藤后下15g，黄芩15g。30剂，水煎服，日1剂。

2014年8月24日三诊：药后胸闷减轻，现劳累或紧张后出现心前区不适，伴汗出、胸部憋气、发凉，持续3分钟，休息后缓解。头痛，枕部尤甚，失眠，入睡困难，腰凉，易烦躁，纳可，口苦口干，二便调。舌淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉弱。继以理气活血，安神解郁为主。药用：三七粉分冲3g，柴胡10g，郁金12g，苏梗12g，炒白术12g，生黄芪12g，五味子10g，酸枣仁15g，合欢皮15g，丹参15g，红花12g，川芎12g，赤芍12g，生蒲黄12g，天麻12g，钩藤后下15g，黄芩12g，葛根15g，姜黄12g，川牛膝15g。30剂，水煎服，日1剂。

3个月后电话随访，患者因路途较远，一直在当地抄方服药，目前病情稳定，心绞痛很少发作。

按 冠心病作为重要的血管性疾病之一，无论阴阳虚实寒热，总不离乎瘀，老从辨病与辨证相结合的临床思维出发，治疗冠心病一向以活血化瘀为主，可以说方方不离活血化瘀，而且翁老活血化瘀治疗冠心病，常将理气活血作为基础治法，喜用郁金、丹参、红花、赤芍、川芎等活血、理气兼顾之活血化瘀组合，该组合源自已故郭士魁老专家的冠心2号(降香、丹参、红花、赤芍、川芎)，经过郭老与翁老几十年的临床应用检验，活血化瘀配伍合理、效专力宏、无明显毒副作用，适合冠心病患者长期服用。翁老一向重视心身同调，故在上方基础上改降香为郁金加强了理气活血解郁的作用，临床上信手拈来，随机应用，成为翁老的常用活血化瘀组合。近年来，翁老在临床实践中愈发认识到，心理因素在冠心病心绞痛中的作用不可忽视，应“双心”同调，故在上方基础上进一步加柴胡、醋香附疏肝解郁，合欢皮、五味子安神养心，生黄芪益气养元为佐助，经临床反复应用，效果显著，遂成翁老治疗老年冠心病的常用方。

该患者为老年女性，冠脉狭窄反复发作心绞痛的冠心病患者，发作有明显的劳累或情绪波动诱因，患者心理压力较大，情绪急躁，抑郁，失眠，血压波动，故翁老结合脉症，辨为气滞血瘀，治疗以理气活血，安神解郁为主，以解郁活血方加味以治之。首诊以柴胡、郁金、醋香附、苏梗疏肝理气解郁；丹参、红花、赤芍、川芎、三七活血化瘀；茯苓、五味子、酸枣仁、合欢皮安神宁心；夏枯草、天麻、钩藤、黄连清肝平肝调节血压。诸药合用，共奏理气活血，解郁安神之效。二诊患者病情减轻，但证侯并无明显变化，且进入夏季，湿热交蒸，耗气伤脾。翁老治病向来重视天人相应，三因制宜，故加用藿香、佩兰、薄荷、荷叶清暑化湿醒脾，少佐炒白术、生黄芪益气健脾以助气血运行之力。三诊仍以理气活血，解郁安神为主处方，随症加减调理，收到了良好的治疗效果。

[1]楼丹飞，周 端.周端治疗冠心病经验[J].辽宁中医杂志，2008，35(01)：28-29.

[2]周文泉，郭明冬.老年病中医临床研究的问题与对策[J].世界中医药，2008，2(06)：5-7.

郭明冬，男，医学博士，副主任医师。中国中医科学院全国中医药在站传承博士后。主要从事老年心脑疾病的研究，发表论文30篇，主编及参编论著6部，主持及参与国家自然基金等课题7项。

中国中医科学院西苑医院老年病科(100091)