奚肇庆教授辨治慢性肺病经验※

● 殷 勤 谭 清 指导：奚肇庆



奚肇庆教授辨治慢性肺病经验※

● 殷 勤1*谭 清1指导：奚肇庆2

本文介绍奚肇庆教授辨治慢性肺系疾病的思路和用药特点，重点对肺系疾病的虚实转化，气与血、痰瘀与胸阳不足的相互影响，及相应的治法方药进行分析，强调虚实夹杂、痰瘀互结是肺系疾病的常态，标本兼治、通阳泄浊法可作为肺系疾病调治基本方法。

肺系疾病 名医经验 奚肇庆

奚肇庆教授乃江苏省中医院主任医师，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省中医急诊专业委员会名誉主任，江苏省名中医，从事临床及教学工作四十年，尤其擅长肺系疾病的诊治，学验颇丰，笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅。

慢性肺病主要包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、反复呼吸道感染、肺癌等，奚肇庆教授在辨治该类疾病上形成自己的特点，并取得较好的临床疗效。其特点归纳如下。

1 肺疾多虚实相兼

肺系疾病的发生、发展与肺的生理病理特点密切相关。明·赵献可云：“肺为清虚之府，一物不容，豪毛必咳。”[1]肺又居高位，通于天气，为五脏六腑之华盖，主皮毛，开窍于鼻，故肺受邪最易。而肺为娇脏，畏热畏寒，不耐邪扰，易致肺之津、气亏虚，又可因肺气不足，津液不归正化，而聚津成痰生饮致实，所以奚教授认为肺系疾患不仅易虚易实，更易虚实夹杂，是肺系疾病中的常态，即使在急性肺系疾病中，也可很快伤及正气，只是在病程中体现为新病多实、久病多虚、已发多实、未发多虚的特点，在临证时要甄别其虚实的主次与转换。

2 宣通透邪，标本兼顾

肺疾多虚实相兼，治疗当标本兼顾，奚教授认为在治标方面，主要是祛邪外出，肺在上焦，故当宣畅肺气，透邪于上。具体应用要辨别邪气的寒热和深浅，偏于风寒，常用白芷、辛夷、防风、苏叶、麻黄等；偏于风热，常用桑叶，菊花、薄荷、桔梗、牛蒡子、金银花等；邪气壅内、肺气上逆者，常选苏子、葶苈子、白前、前胡、紫苑、款冬等。在治本方面，奚教授认为肺主气、司呼吸是其最主要的功能活动，是肺其他一切功能的基础，而此功能与宗气的生成密切相关，故补益胸中宗气是补肺之根本，而宗气是由肺吸入的清气与脾胃运化来的水谷之气结合而成，故补气健脾是治本的主要方向，正如《医贯·咳嗽论》所说：“脾实则肺金有养，皮毛有卫，已入之邪易以出，后来之邪，无自而入矣。”[1]奚教授在选方用药时，常用四君子汤之参、苓、术、草为核心，清·张秉成评价此方："一切补气之方，皆由四君化出。"再配薏苡仁、怀山药、鸡内金、砂仁、陈皮以运脾和胃，既可培土生金，又补而不腻。在治本与治标的轻重掌握上，有新感时，偏于治标，邪去时，偏于治本。

不仅在慢性肺病的辨治如此，在急性肺病的辨治中也体现这种思想。奚教授曾指导了江苏省中医院重症禽流感患者的中医治疗，他认为禽流感的发病与病人正气不足有关，并且疾病发展中邪气愈重，正气愈伤，强调祛邪不忘扶正。早期以祛邪为主，采用清热解毒，祛湿化浊法；疾病的中期，即使高热不退的病人，在采用祛湿泄浊，透表达邪同时，配合使用西洋参、黄芪、麦冬益气生津，"先安未受邪之地"；疾病后期更是以扶正为主，益气健脾宁心，行气活血化湿兼清余邪，整个疗程体现了奚教授治疗肺系疾病宣通透邪，标本兼顾的思想。

3 通阳泄浊可贯穿始终

心肺同居胸中，肺主气司呼吸，心主血司血脉，肺朝百脉，心血与肺气相互依存，血的运行有赖于气的推动，而气的输布也需要血的运载，奚教授根据这一理论，指出肺气的充盛和强悍，有赖于胸阳的温煦和鼓动。而肺疾日久，津液输布不畅，必致聚痰留饮，占据上焦，痰饮为阴邪，必遏抑胸阳，反过来又影响肺气的宣降，故在肺疾中，胸阳失展与痰浊蕴阻是互为因果的病理因素，所以在肺疾的治疗中，要重视通阳泄浊。奚教授从《金匮要略》胸痹之瓜蒌薤白系列方中，筛选组成“复方薤白胶囊”，其主要配伍薤白、瓜蒌、半夏、黄连，温、寒、辛、苦并用，辛开苦降，旨在通阳泄浊，以助宣通肺气。组方中无附、桂、乌、辛等大辛大温之药，化痰蠲饮之力大于温阳之力，决定了该方不仅适用于痰湿、水饮之证，也适用于痰饮化热之证。在复方薤白胶囊的大量基础与临床研究中，证明了它在改善患者的咳嗽、咯痰、气喘、疲劳、哮鸣音等症状和肺功能方面有显著作用[2]。

4 注重调和气血

张锡纯说：“大气虚，则腠理不固，而风寒易受，脉管湮瘀。”此言即指肺虚受邪常有血脉瘀阻。因肺朝百脉，主治节，心血的运行，与肺气关系密切，故肺疾日久，肺气亏损，治节失司，气血失和，血脉不利。同时肺气失宣，通调失职，津液输布失常，聚而生痰成饮，痰与瘀结，相互影响，所以在病程较长的肺病患者，痰郁血瘀甚为多见，现代医学研究也证明了这个观点。如慢性阻塞性肺病可使肺动脉内膜增厚，肺小血管变形重塑，肺循环受阻[3]，均佐证了肺疾患者存在气血瘀阻。临床四诊采集，常看到舌质淡紫、有瘀点，奚教授在处方用药时，常遴选丹参、桃仁、红花、当归、川芎等，配合复方薤白胶囊理气活血化痰，防止痰瘀互结，而成顽疾。

5 治肺之药多轻宣灵动

肺为娇脏，易虚易实，肺病日久常呈虚实夹杂、表里同病、寒热互结的错杂证候，治疗方法不宜一味攻伐，也不宜专事滋补，用药宜平和，刚柔并济。奚教授治肺多选轻宣灵动之品，如桑叶、桔梗、辛夷、苏叶、百部等，而鲜用椒目、黑白二丑、皂角、南星等；清热药常在银花、连翘、黄芩、黄连选取1～2味，忌大苦大寒之药的叠加使用；活血药选丹参、桃仁、红花、当归、川芎等，而鲜用三棱、莪术、水蛭、虻虫。即使在肺癌术后的治疗中，也是以益气健脾为主，化痰散结为辅，提高术后的生存周期，改善生活质量。补虚时，强调不求短期见效而大量使用滋补药，避免过于滋腻；也少用温补的附子、肉桂类，以免劫阴动火；强调根据患者的阴阳偏胜偏衰，补其不足，制其有余；而且补虚不只在肺，更在于脾，也兼在肾，如此谨守病机，坚持用药，徐缓建功，使正气渐复，邪不可干。

6 典型病例

王某，女，56岁。2014年3月14日初诊。主诉：反复咳嗽1年余。1年前患者出现咳嗽，伴咳痰，发热，在当地诊断为左下肺炎，经抗感染治疗，体温正常，但咳嗽迁延不愈，夜间多甚，喉中痰鸣，咯吐白粘泡沫痰，量多，颜面欠红润，无盗汗，舌质淡紫红，苔淡黄腻，脉细小滑。中医诊断：咳嗽；辨证：肺虚痰郁。当标本同治，拟健脾化痰，益气活血为法。药用：生晒参4g，炙黄芪12g，桂枝6g，炒白术10g，炒白芍10g，防风10g，茯苓12g，猪苓12g，葶苈子10g，苏子10g，大贝10g，薏仁米12g，炙桑皮10g，黄芩10g，川芎10g，当归10g，五味子10g，桃仁10g，橘皮6g，炙甘草4g。7剂，水煎服，日1剂。配合复方薤白胶囊口服，每次6粒，每日3次。

2014年3月21日二诊：服药后咳嗽减轻，咯少量泡沫痰，颜面转红润，近两日稍流涕，咽痛，二便尚调，舌质淡紫红，苔白腻，脉细小滑。痰浊渐去，复感风邪，在益气健脾的基础上，加祛风利咽之品。药用：炙黄芪12g，桂枝6g，茯苓12g，炒白术10g，薏仁米12g，荆芥10g，防风10g，炒白芍10g，辛夷10g，射干10g，大贝10g，炙桑皮10g，黄芩10g，连翘10g，桔梗6g，炙百部10g，平地木15g，当归10g，炙甘草4g。7剂，水煎服，日1剂。配合复方薤白胶囊口服，每次6粒，每日3次。

2014年3月28日三诊：咳嗽未加重，鼻塞流涕不复，唯咽嗌痰阻，咯痰不爽，纳便尚调，舌质淡紫有瘀点，边有齿印，脉细滑，风邪渐去，拟益气固表，宣肺利咽为法。药用：炙黄芪12g，炒白术10g，防风10g，炒白芍10g，薏仁米12g，枇杷叶15g，紫菀10g，桔梗6g，苍耳子10g，川贝粉3g冲，黄芩10g，玄参10g，炙桑皮10g，川芎10g，当归10g，炙甘草4g。5剂，水煎服，日1剂。

按 年过半百，脏腑气血渐衰，咳嗽迁延半年，久咳耗伤肺气，咯吐白粘泡沫痰，面色无华，脉细小滑，脾虚痰聚之象；久病必瘀，舌质淡紫，初现气血不和。此时不宜专事滋补，也不宜一味截痰，宜标本兼治，健脾化痰，益气活血。

初诊方中含四君子汤之意益气补中，又有苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿，苏葶丸降气化痰，四物汤养血活血，桑白皮、大贝、薏仁米、桃仁化痰以宣通肺气，均与治疗法则甚为合拍。二诊时，咳、痰均有好转，又现流涕、咽痛，此为复感风邪，但邪势尚弱，故在原方的基础上，酌加祛风利咽之品，如荆芥、防风、辛夷、桔梗，加强治标的作用，体现了奚教授在治疗肺系疾病时，既强调标本兼治，又注意掌握治标与治本的轻重缓急。

[1]赵献可.医贯[M].北京：人民卫生出版社，2005：72-73.

[2]奚肇庆，蒋 萌，居文政，等.复方薤白胶囊治疗慢性阻塞性肺病36例临床与实验研究[J].中医杂志，2000，41(4)：218-220.

[3]常 宁，朱超宁.奚肇庆教授治疗中医喘证经验[J].中国中医急症，2010，19(11)：1184-1185.

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才培养项目[No.国中医药人教函(2012)148号]

殷勤，男，主任医师，国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目培养对象。近期关注脾阴虚证，小儿内伤咳嗽的辨识。

1.江苏省连云港市中医院(222004)；2.江苏省中医院(210029)