第二十讲 关于原发性恼人耳鸣医案的讨论※

● 李玲孺 倪 诚 俞若熙 王 济 李英帅 姚海强 井慧如 张惠敏 申荣旻 陈 禹 许璇璇 宋昊翀 李 品 杨 菲 武彦伶 梁 雪 李帅鹏 王芳余 包 蕾 王 琦



第二十讲 关于原发性恼人耳鸣医案的讨论※

● 李玲孺 倪 诚 俞若熙 王 济 李英帅 姚海强 井慧如 张惠敏 申荣旻 陈 禹 许璇璇 宋昊翀 李 品 杨 菲 武彦伶 梁 雪 李帅鹏 王芳余 包 蕾 王 琦▲

本次“王琦讲堂”从诊断、病机、处方用药等方面对原发性恼人耳鸣医案展开讨论。明确了耳鸣的诊断和鉴别诊断，原发性、恼人耳鸣的范畴。王琦教授临床诊治耳鸣，突破“肾开窍于耳、耳鸣即为肾虚”的局限，从“热扰清窍”、“气机蔽塞”、“瘀阻络脉”等角度重新审视耳鸣病机，并拟定耳鸣主方“石斛静音汤”，活用成方“益气聪明汤”、“石斛夜光丸”，处方滋补与疏通同用、益气升提与潜镇降火同用、轻清上浮与介石潜镇同用，体现了“升降论”“动静论”“轻重论”的组方特点，临证思路简练、提纲携领、组方用药独特。

耳鸣 辨体论治 主病主方 石斛静音汤

1 王琦教授开讲

美国听力学会给耳鸣下的定义是：非外部声音产生的听觉感知，常被形容为嘶嘶声、嗡嗡声或尖声铃声[1]。耳鸣是全世界普遍存在的听觉问题，据统计，在美国曾有耳鸣经历的人群占25.3%，常常发生(经常或至少每日一次)耳鸣的人群占7.9%，这一比例还可能有所低估，因为只有10%～15%的患者因持续性耳鸣寻求医学评估[2]。

耳鸣是一种主观听觉感觉，此种声音并不是由声波产生，而是神经讯号异常或受损所致，是发生于听觉系统的一种错觉。依据发生的原因来看，耳鸣主要分为原发性耳鸣和继发性耳鸣。2014年由美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNSF)撰写、《耳鼻咽喉头颈外科学杂志》出版和发行的《耳鸣临床应用指南》(以下简称《指南》)中指出：原发性耳鸣是指伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣。继发性耳鸣是指与某种潜在病因(除感音神经性聋外)，或可确诊的生理状态相关的耳鸣，是一系列听觉和非听觉系统功能障碍的表现，包括单纯的外耳道耵聍栓塞、中耳疾病如耳硬化症及咽鼓管功能障碍、耳蜗异常如梅尼埃病、位听神经病变如听神经瘤。能导致耳鸣的非听觉系统功能障碍包括血管异常、肌阵挛、颅内压增高[2]。继发性耳鸣的诊治集中在对其内在的特殊病因的诊断和治疗，不作为此次讨论之重点。

《耳鸣临床应用指南》中还指出，专家强烈建议临床医生须区分恼人耳鸣和非恼人耳鸣患者。恼人耳鸣是指持续使患者痛苦，影响其生活质量和/或健康功能状态，患者积极寻求治疗和干预策略以减轻耳鸣。恼人耳鸣使人心烦意乱、坐卧不安，严重者可影响正常的生活和工作。我在临床中总结发现，恼人耳鸣主要的危害包括以下几个方面：影响听力、影响睡眠、影响情绪、影响工作、影响家庭生活。因此，恼人耳鸣是我们要重点干预的对象，也是我们今天要讨论的内容。

2 医案介绍

李玲孺(讲师，医学博士，王琦教授2009级博士研究生)：该患者是一位射击运动员，男，42岁，2011年8月10日初诊。自述15岁因爆竹震耳引发耳鸣，凡27载，耳鸣不断，如同置身于“夏天的森林”，影响听力，期间因参加射击比赛致失聪数天。刻下：耳鸣，不能适应嘈杂的环境，容易心烦，同时还伴有疲劳感、肠胃不适、泛酸等，大便不成形，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：慢性鼻炎、重度慢性非萎缩性胃炎(表面糜烂)。个人史：因比赛需要禁食减重，平时训练后喜冷饮，饮食不规律。诊断：原发性耳鸣。处方：葛根9g，蔓荆子10g，黄柏10g，升麻10g，石斛10g，莪术10g，香附10g，川芎10g，蝉蜕10g，煅磁石10g(先煎)，羚羊粉0.6g(分冲)。30剂，1日1剂，水煎，早晚分2次服用。

2012年3月19日二诊：自述服上方1个半月(自行加服半个月，共45剂)，耳鸣减轻1/2，颜面油腻。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。处方：葛根30g，蔓荆子20g，升麻10g，党参10g，黄芪15g，黄柏10g，川芎10g，香附10g，莪术30g，灵磁石30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，蝉蜕10g，辛夷10g(包煎)，苍耳子6g。30剂，1日1剂，水煎，早晚分2次服用。加服石斛夜光丸10瓶，按说明服用。

2012年5月14日三诊：耳鸣症状基本控制，疲劳感减轻，大便成形，听力改善，但熬夜疲劳后会反弹，苔薄黄。处方：党参10g，生黄芪10g，黄柏15g，蔓荆子15g，升麻10g，葛根30g，蝉蜕10g，香附10g，川芎10g，生莪术30g，灵磁石30g(先煎)，神曲10g。30剂，1日1剂，水煎，早晚分2次服用。加服石斛夜光丸10瓶，按说明服。

2012年7月4日四诊：耳鸣已减大半，听力明显提高，可以适应嘈杂的环境。脉弦滑有力。在上方基础上去灵磁石，加珍珠母30g、牡蛎30g(先煎)。30剂，1日1剂，水煎，早晚分2次服用。

2013年3月4日随诊：患者自述双耳由“夏天的森林”已经转复为“秋天的森林”，听力近乎常人，27年痼疾竟得释解。目前该患者正在王老师门诊调治肠胃问题。

3 现场讨论

3.1 耳鸣的病因

王济(副教授，医学博士，王琦教授2011届博士后)：现代医学认为，耳鸣是由于听神经和中枢神经元的自发放电节律失常，这个放电节律被高级听觉中枢所捕获，错误的将其感知为声音所致。耳鸣有时可看为是一种症状，是某些耳部疾病甚至是全身疾病的某个症状，比如心血管疾病、肾病、糖尿病、甲状腺功能异常和神经科疾病等。但有时它也可以单独发生，成为一种疾病。耳鸣的常见致病因素分为外耳性耳鸣、中耳性耳鸣、内耳性耳鸣、神经性耳鸣、中枢性耳鸣、听声觉外系统产生的耳鸣、药物性耳鸣、外伤性耳鸣[3]。其中内耳性耳鸣的常见疾病为低频下降型感音神经性聋、突聋、耳毒性药物损伤、梅尼埃病、听神经病、噪声伤等，是由于耳蜗或蜗神经的病变引起的，这些病变使内毛细胞及所属的神经纤维放电率增加，而其上级的听觉中枢不能正确的区别这个兴奋是病理性的还是生理性的，从而产生了错误的听觉信号，即发生了耳鸣。

对于耳鸣患者来，我们心中对耳鸣产生的病因应有一个全面的认识。这样我们就可以判断出哪些是可以解决的，哪些是我们不能解决的，哪些是从耳鸣本身解决的，哪些是要从致病源头来解决的。该患者是由于噪声伤导致，应属于内耳性耳鸣。

3.2 耳鸣的病机要点

王琦教授：该患者耳鸣有明显的诱因，即爆竹声和射击枪声，排除其他继发性病因，因此可以诊断为原发性耳鸣。那么耳鸣治疗的切入点及思路是什么呢？众所周知，“肾开窍于耳”，耳鸣多属肾虚。那么，肾虚能涵盖耳鸣的全部吗？显然不可以。我们来看一下这位患者，一方面是有明确的噪声外伤史，不是自发耳鸣；并且耳鸣长达27年之久，必有久病致瘀的特点，导致耳鸣迁延不愈。同时患者有减肥、饮食不规律等个人史，及自感疲劳，也是导致耳鸣绵延不断的一个重要原因。大家可以结合医案，分析一下耳鸣的病机到底是什么？

倪诚(双博士，教授，主任医师，博士生导师，王琦国医大师的学术继承人，北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心主任)：学习王老师论治耳鸣的学术经验，结合本案的诊疗特色，探讨耳鸣的病机。从发病学角度看，因爆竹声和射击枪声，气机蔽塞耳窍而暴发耳鸣；从恼人耳鸣的致病特点看，其影响睡眠、情绪、工作，易致阳气亢奋，热扰清窍，加重耳鸣；从27年病程分析，存在久病瘀阻络脉机转；从证候学分析，患者因比赛需禁食减重，平时训练后喜冷饮，饮食不规律，出现疲劳、大便不成形等脾胃气虚证候；从体质学视角考虑，患者“年四十，而阴气自半也”，处于阴虚体质状态。概言之，辨病有热扰清窍、气机蔽塞、瘀阻络脉3方面病机要点，辨证有脾胃气虚，辨体有阴虚体质。

3.2.1 热扰清窍

倪诚：《内经》云：“阳气者，烦劳则张……”恼人耳鸣会影响睡眠、情绪、工作，易致阳亢化热，热扰清窍，加重耳鸣。

张惠敏(副教授，医学博士，王琦教授2001级硕士研究生，2013级传承博士后)：《素问玄机原病式·六气为病》云:“耳为肾窍……若水虚火实而热气上甚，客其经络，冲于耳中，则鼓其听户，随其脉气微甚而作诸音声也。” “热气上甚”即火热上扰耳窍之意。

王琦教授：过去一般认为耳鸣就是单纯的肾虚，我提醒大家耳鸣不要单纯从肾虚考虑。事实上，我在临床中不断总结发现，“热扰清窍”在耳鸣的发病病机中所占比例是较高的，可以是实热如风热、痰热、肝胆火，也可以虚热如肾阴虚火旺。该患者初为爆竹声和枪击声所伤，纯为外因，属气闭郁热，此其为一。同时，耳鸣日久给患者造成了生活上和心理上的困扰，导致肝胆气机郁滞化火。关于“肝”在耳鸣中的作用，无论是《内经》还是后世医家均有论述。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，……甚则耳鸣眩转。”与肝密切相关的胆经也循走耳窍，如“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前”(《灵枢·经脉》)。《杂病源流犀烛》卷二十三云：“肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐致耳聋。”《类证治裁·卷六》云：“有肝胆火升，常闻蝉鸣者。”考虑耳鸣本身的表现，恼人耳鸣多伴有情绪焦虑、抑郁、烦躁，并且当今社会，人们压力大、喜熬夜等均可造成肝胆火旺，引起耳鸣，此其为二。再者，病情迁延，久必及肾，加之该患者已过不惑之年，本就阴气自半，更有阴虚之象，阴虚多伴有火旺，虚热上浮，此其为三。

3.2.2 气机蔽塞

武彦伶(王琦教授2014级硕士研究生)：气机的升降出入协调正常称为“气机调畅”，异常时称为“气机失调”或“气机不利”。气机失调包括上升太过或下降不及的“气机逆乱”。本案当属气机上逆，蔽塞耳窍。

李帅鹏(王琦教授2013级硕士研究生)：患者因爆竹声诱发持续耳鸣27年，又因射击比赛导致短暂失聪。人有失音，责之肺气者，有“金实不鸣，金破不鸣”，大凡发声之器，音失不外两端，即“器实不鸣，器破不鸣”，耳者如鼓，其理亦然。《素问·玉机真脏论》云：“脾气不及，则令人九窍不通。”李东垣在《脾胃论》中亦云：“胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。”

姚海强(王琦教授2013级博士研究生)：庆云阁《医学摘粹·耳病》论曰：“耳病者，浊阴之不降也。耳为冲虚之官，必阴降而浊沉，其耳乃声入而能通。”中焦健运失常，清阳不升，浊阴不降，气机升降失序，冲逆于上遂为耳鸣。

王琦教授：对于耳鸣来讲，气机贵在流通。因此我认为“气闭”在耳鸣发病中的重要作用。那么气闭可以由什么引起呢？大家对中焦脾胃的论述比较多，这非常正确，“脾气不及，则令人九窍不通”，即“中气虚可导致气闭”，因此需要益气升提之品。但大家也要注意一点，就是该患者最初是因外界噪音损伤导致的耳鸣，当属“因邪实致闭”，因此轻清透散的药物也不可少。患者初为邪实气闭，因此第一诊时首先要取效，从“邪实气闭”论治，着重用葛根、蔓荆子、升麻等药透窍之药。而二诊及以后考虑患者脾胃气虚，因虚致闭的方面，以益气聪明汤的组方思路加减。

3.2.3 瘀阻络脉

李玲孺：耳鸣迁延达27年之久，必有久病致瘀的特点，导致耳鸣迁延不愈。现代医学研究显示，耳鸣患者耳蜗及前庭血流相对较差，导致其血供不足、微循环较差，因此有研究者提出对本病进行治疗的过程中，不仅仅要重视对神经的营养干预，对于微循环的改善也是治疗的重点之一[4][5]。因此，我认为耳鸣无论久病与否，均应考虑“血瘀”的问题。

王琦教授：耳为清窍，气机贵在流通，同时血脉也贵在通畅，以濡养耳窍。《灵枢·口问》有言“耳者，宗脉之所聚也。故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。” 我们这里重点关注“耳者，宗脉之所聚也”这句话，为什么说耳为宗脉之所聚。如果按照经络循行来看，直接循行于耳的经脉有手太阳小肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足阳明胃经、足太阳膀胱经(《灵枢·经脉》)；此外还有别出的络脉直接循行于耳，包括手阳明大肠经别出的络脉(《灵枢·经脉》)、手厥阴心包经别行的正经《灵枢·经别》；《灵枢·经筋》篇还提出了足少阳胆经经筋、手太阳小肠经经筋、手少阳三焦经经筋，与耳密切相关；手足少阴太阴、足阳明之络也会于耳(《素问·缪刺论》)。十二经脉无论是直接还是间接均上达于耳，也就是说耳为诸经脉汇聚之处。如若气闭耳窍，损及脏腑功能，日久必会导致气滞血瘀，久病入络，耳窍失养。因此我提出“瘀阻络脉”的观点，临证通过调节脏腑经络气血来疏通血脉，例如中焦脾胃虚会生痰致瘀，因此用香附、川芎、石菖蒲等理气活血化痰、通窍启闭。

3.3 耳鸣的处方用药思路

王琦教授：我在长期的临床诊疗中总结了一个治疗耳鸣的基础方，命名为“石斛静音汤”，药用：石斛20g，葛根30g，蔓荆子10g，黄柏10g， 莪术30g，川芎10g，蝉蜕10g，石菖蒲6g，煅磁石10g(先煎)。结合本病案，大家思考一下在处方用药上思路是什么呢？

3.3.1 活用方剂

李英帅(副研究员，医学博士，王琦教授2006级博士研究生)： 在服用汤药同时，王老师嘱患者服用石斛夜光丸，大家都知道这是治疗肝肾两虚、精气不能上注于目而出现的视物昏花等症，为什么用它来辅助治疗耳鸣呢？本案加服石斛夜光丸，是从补益肝肾、填精益气角度，兼顾患者阴虚体质状态。王老师经常给我们讲，方药的应用不要拘泥于教材或约定俗成的用法，要能够突破常规思维，拓展应用范围。这是我们在临床中要注意的问题。

宋昊翀(王琦教授2012级博士研究生)：王老师在二诊时合用益气聪明汤，《东垣试效方》记载益气聪明汤(黄芪、甘草、人参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏)：“治饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障耳鸣，或多年目昏暗，视物不能。此方药能令目广大，久服无内外障、耳鸣、耳聋之患。又令精神过倍，元气自益，身轻体健，耳目聪明。” 《医方集解》认为益气聪明汤为“足太阴、阳明药也。参、芪、甘草大补中气，以强脾胃；蔓荆升清阳而通九窍，白芍入厥阴而和荣血(目得血而能视)，黄柏除湿热而滋肾水(肾水足则目明)，使精气足而清阳升，则脏腑和而障翳退矣”。因此，无论是眼睛的问题，还是耳朵的问题，但凡为清阳不升，皆可考虑直接合用益气聪明汤。

井慧如(讲师，医学博士，王琦教授2009级博士研究生)：王琦老师认为耳为宗脉之所聚，五脏六腑、十二经脉之气血失调皆可导致耳鸣。而益气聪明汤与耳鸣此病机恰能对应。《医方集解》认为：五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。东垣曰：医不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明理也。故创治耳鸣耳聋奇方“益气聪明汤”，“益气”者，指本方有补益中气作用；“聪明”者，为视听灵敏，聪颖智慧之意。此方乃足太阴脾、阳明胃、少阴肾、厥阴肝经药也。十二经清阳之气，皆上于头面而走空窍，因饮食劳役，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍矣。人参、黄耆甘温以补脾胃；甘草甘缓以和脾胃；葛根、升麻、蔓荆子轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气，上行头目；中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣。白芍平肝敛阴和血，黄柏清热补肾生水。盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾也。服之可使中气得到补益，从而清阳上升，肝肾受益，耳聋目障诸症获愈，令人耳聪目明，故名“益气聪明汤”。王老师活用此方，亦是对耳鸣病机及益气聪明汤组方思路有着非常深刻理解。

王芳余(王琦教授2013级硕士研究生)：王老师治疗耳鸣的主方为石斛静音汤，该方参考石斛夜光丸的主药对主症，以石斛滋阴补肾，聪耳止鸣；以磁石平肝阳、聪耳明目，以黄柏坚肾中之火；参考益气聪明汤用风药驱散风热的思想，以葛根、蔓荆子、蝉蜕清热、疏风、清利头目，并以石菖蒲以化痰开窍；依据中医“久病入络”的思想，提出“瘀”在耳鸣病机中的重要作用，以莪术、川芎活血化瘀，改善局部微循环，营养耳部神经，顾及肾、肝、热扰清窍、瘀血阻络等方面，并提出脾气虚、清阳不升者，胆火上扰者，有外伤史等不同情况的加减，可谓是集众家之长。

3.3.2 滋补与疏通同用——动静论

许璇璇(王琦教授2012级硕士研究生)：我想谈一下莪术之妙用。莪术，历代医家多嫌其味苦性猛，消坚开瘀，有耗伤正气之虞而不敢轻用。诊治此病人，王老师匠心独运，在病人的整个疗程中都伍以莪术治疗耳鸣。张锡纯认为：“人身之经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成。”此患者耳鸣27年，日久必化瘀，此时患者机体既虚且瘀，耳鸣恶性循环。在补益汤剂中加入莪术，莪术既能破血，又善调气，整个方中补中有通，攻补兼施，有瘀者瘀可徐消，无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞。

俞若熙(讲师，医学博士，王琦教授2010级博士研究生)：“久病必虚、久虚必瘀”，患者耳鸣27载，病程之久势必有瘀，瘀阻清窍而耳鸣甚，治以活血化瘀、通络开窍，是故在治疗耳鸣时采用莪术等活血破瘀以通耳窍。缪希雍言莪术：“茂气香烈，能调气通窍，窍利则邪无所容而散矣。”(《本草经疏》)我们还要想到，活血化瘀离不开气分药，而川芎为血中之气药，走而不守，既能行散，上行可达巅顶，活血同时通达诸窍；香附为气中血药，可以散肝胆郁结之气、平肝胆横逆之气、理气兼有活血之功。因此在莪术破血的基础上加入川芎、香附，活血理气通窍，体现了疏通气血在治疗耳鸣中的重要作用。

李玲孺：前面大家都提及了气血流通对耳鸣的重要性，但同时又强调填补肝肾、补益脾胃是治耳鸣之本，那么在用药上王老师又有什么特色呢？我想王老师的用药体现了他所提出的用药二十二论中的“动静论”的思想。所谓“动静”是指动药、静药及其相伍用药。《景岳全书》说：“用纯气者，用其动而能行；用纯味者，用其静而能守；有气味兼用者，合和之妙，贵乎相成。”动是一种流动，动药多为辛香气薄之品，如调理气血的香附、川芎等；静指静态，静药多为滋腻味厚之品，如滋补药。动静相伍，强调静中有动，动中有静。肝肾必须滋补，因此用丸剂“石斛夜光丸”填补肝肾，其中有熟地、山药等厚味药，同时又考虑到气机不畅、气血瘀滞，用川芎、香附、莪术行气活血。静中有动，补中有通，这就是组方用药的奥妙。

3.3.3 益气升提与潜镇降火同用——升降论

李玲孺：益气升提与重镇泻火药同用，又体现了王老师所提出的用方二十二论中的“升降论”用药思想。升降用药是根据中药升降浮沉的作用趋向，用于向上或向下病势趋向的病证。升指升浮上行，升浮药用治向下病势趋向的病证，所谓“下者举之”的意思，有升阳举陷、升提利水、升提开揖、升阴举陷等。降指沉降下达，沉降药用治向上病势趋向的病证。沉降药具有三个方面作用：降气、降火、降泄。临床上，升浮药与沉降药常配伍使用，称为升降相因，这就是《素问·六微旨大论》所说的“高下相召，升降相因”的意思。本病案用益气聪明汤合灵磁石、珍珠母，用葛根、升麻、蔓荆子、黄芪、党参等药，升阳举陷，治疗中气下陷所至耳窍失养；用黄柏、灵磁石、珍珠母清利湿热、降泄肝火、清心安神，升中有降，清阳上行，浊阴下降，升降相因，气血疏畅，耳鸣得解。

杨菲(王琦教授2013级硕士研究生)：《神农本草经》提到“葛根，味甘、平，主消渴……起阴气”。说明，葛根性味甘平，其气轻浮，可以鼓舞胃气，升津液而治消渴。在这里，我想其可以通过鼓舞阳明津液布达，滋润耳窍而止鸣。

3.3.4 轻清上浮与介石潜镇同用——轻重论

梁雪(王琦教授2014级硕士研究生)：王老师借鉴李东垣“益气聪明汤”的组方思路，用葛根、升麻、蔓荆子等轻扬升发之药，上行头目，清阳上升则九窍通利、耳聪目明。风药蔓荆子疏散风热，清利头目。《本草汇言》记载：“蔓荆子，主头面诸风疾之药也。前古主通利九窍，活利关节，明目坚齿，祛除风寒风热之邪。”磁石平肝潜阳，聪耳明目，镇惊安神，《本草衍义》云：“肾虚耳聋目昏者皆用之。”《圣济总录》记载“磁石酒”可治耳聋耳鸣，常如风水声：“磁石(捣碎，绵裹)半两，木通、菖蒲(米泔浸一、二日，切，焙)各半斤。上三味，以绢囊盛，用酒一斗浸，寒七日，暑三日，每饮三合，日再。”《本草纲目》云：“慈石治肾家诸病，而通耳明目。……盖磁石入肾，镇养其精，使神水不外移。”

俞若熙：该患者舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，可知患者有痰热蕴结的热象，方中蝉衣联合益气聪明汤中蔓荆子可清散肝经风热，通利耳窍，聪耳平鸣[6]。并且重用珍珠母、磁石、牡蛎等镇静安神矿物质药物，这些药物性寒，有镇惊安神、潜阳纳气之功，在耳鸣治疗中也可镇静辅助治疗。

李玲孺：我认为王老师在治疗耳鸣中运用轻浮透热的药和重镇的药同用体现了王老师所提出的用药二十二论中的“轻重论”思想。轻重论中，轻药指药味少质地轻，所谓“药如轻灵，方如轻骑”，如风药、藤类药。重药，是指质地重用量大的药物，如磁石、珍珠母、紫石英、龙骨、牡蛎、代赭石等，由重药为主组成的方剂称作重剂，如磁朱丸、珍珠母丸、震灵丹、秘红丹等。吴鞠通言“治上焦如羽，非轻不举”，耳鸣病位在上，浮越之虚火从上透散而走，因此用蔓荆子、蝉衣等药；而同时考虑到本有肝胆之火，因此用珍珠母、灵磁石等重镇之药潜镇。如此，针对病位在上、又有火势上冲的耳鸣可照顾周全。

3.3.5 顾护脾胃的思想

杨菲:纵观诊疗全程，可以看出王老师治疗此病的核心药物有六味：葛根、蔓荆子、石斛、川芎、莪术、灵磁石，其他药物都是随证加减。葛根，甘平；石斛，甘平。川芎，辛温；蔓荆子，苦寒；磁石，辛寒；莪术，辛苦温；综合发现，整个主方药性归于甘平，寒温不偏，主要以顾护脾胃为主。葛根、蔓荆子与莪术、磁石相伍，升降相因也能转动中气。脾胃健而中气足则一气周流顺，水谷精微上于九窍而九窍明，耳窍亦不例外。

包蕾(王琦教授2014级硕士研究生)：在第四诊中，老师加入了神曲一药，神曲性甘、辛、温，归脾胃经，甘温可健脾和胃，和中止泻，兼有清热之功。此外，本方中运用金石类药物灵磁石以滋阴补肾，聪耳止鸣，加入神曲可助其消化吸收。如此可标本兼顾，在滋补肾阴的同时，脾胃之气亦可得到顾护，先后天相互滋养，正气得复，疾病渐愈，效果良好。

王琦教授：大家讨论的内容已经非常丰富了，不过不要忘了一味重要的药“石斛”。我看大家言及石斛，多从其可滋肾阴、聪耳止鸣入手非常好。但是还不够全面。滋补肾阴的药物很多，为什么偏偏选中石斛作为主药呢？《神农本草经》言：“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳，羸瘦，强阴。久服厚肠胃，轻身延年。”石斛，味甘性平，色黄入脾，可以补脾益胃，故能厚肠胃，治伤中。同时其又生得水石之性，故能强阴滋水。《本草利害》曰：“石斛乃清胃次将，常于清胃除热，惟胃肾有虚热者宜之。”说明石斛顾及了肾与脾胃，滋肾水、厚肠胃，又可清虚热，因此对耳鸣更为适合。

还有一味“石菖蒲”大家谈的也比较少。《神农本草经》言：“石菖蒲，味辛，温。主治风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。”大家都提到了脾胃虚弱、中气不足，可导致清阳不升、九窍不通，除要用黄芪、升麻、葛根这些升清阳的药物之外，也应考虑到中焦脾胃虚必有生痰之患，而石菖蒲可理气化痰，又可开窍启闭，正中病机。

4 王琦教授总结

今天大家通过讨论对耳鸣有了一个比较全面的了解，知晓了原发性耳鸣和继发性耳鸣如何诊断鉴别，梳理了原发性恼人耳鸣的病机要点，从“热扰清窍”、“气闭耳窍”、“瘀阻络脉”等方面对耳鸣有一个全新的认识。同时通过对本案的一步步分析，学习了临床诊疗过程，初诊考虑病因，通窍启闭以取效；二诊、三诊充分考虑患者的饮食生活习惯及病程，加入益气升阳、活血通窍的思路；而同时考虑到患者的年龄，从体质状态入手，滋补肝肾，以获持久之效。需要跟大家强调的是，在临床很多耳鸣患者除“耳鸣”症状外，比较难捕捉到更多的信息，临诊时我们该如何抓住蛛丝马迹？我想，这需要我们与患者详细沟通，了解病史及诱因、了解个人生活习惯、了解患者的性情性格、了解职业特点等，如果患者有噪音损伤史、外伤史，则应着重考虑“气闭”、“瘀滞”的问题；如果情绪所受困扰较大，或者有的患者是由于大怒导致耳鸣，则应着重考虑肝胆火旺的问题。

我一直主张针对一个病要抓住主病机，以“主病主方”统领全局。我们不要衍生出很多的证型，纷繁复杂。耳鸣，在脏腑与肾、肝、脾胃有关，病机包括热扰清窍、气机蔽塞、瘀阻络脉等，因此我们组方就从这些方面考虑，总结了“石斛静音汤”，药不过9味，基本涵盖了耳鸣的主要病机，可以在此基础上加减应用。

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①国家重点基础研究发展计划( 973 计划) “中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”项目(No.2011CB505403)；②北京市自然科学基金面上项目“王琦名老中医体质学术流派研究”(No.7132125)；③国家中医药管理局王琦名老中医药专家传承工作室建设项目；④北京中医药薪火传承“3 +3”工程王琦名医传承工作站建设项目；⑤北京中医药大学名医工程王琦学术传承工作室建设项目。

▲通讯作者 王琦，男，著名中医学家。北京中医药大学教授，博士生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，国家973项目首席科学家，中国科协中医原创思维论坛首席科学家。本刊学术顾问。E-mail:wangqi710@126.com

北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心(100029)