推拿手法治疗颞下颌关节急性前脱位浅探

● 郭瑞海

推拿手法治疗颞下颌关节急性前脱位浅探

● 郭瑞海*

颞下颌关节 脱位 推拿

1 治疗方法

(1)在接待病人后，请病人躺在诊椅上，首先告诉病人这是关节脱位，复位后就可以马上解除疼痛，安慰患者，放松患者紧张情绪。(2)触摸检查患者的双侧颞下颌关节窝，摄双侧颞下颌关节片，确认单侧脱位还是双侧脱位，并排除骨折。(3)把双手放在患者的两侧咬肌、颞肌上，触摸确认各肌肉的紧张、挛缩部位，先用轻压力对肌肉进行按摩，逐渐加大压力，对挛缩鼓凸起的肌节用双侧拇指、鱼际进行按、压、揉、推、点、拨等中医手法进行肌肉放松治疗。操作时用力均匀，动作缓和，着力轻而不浮，重而不滞。按、压、揉、点等手法作用于肌肉挛缩鼓凸的部位，推的用力方向为顺着肌肉纤维的方向，而拨的方向与肌肉纤维的方向垂直［2］。部分病例在进行肌肉放松时，下颌关节就自主复位。(4)待咬肌、颞肌基本放松，挛缩鼓凸的肌肉恢复弹性，使用较轻的力量，运用口内复位手法送下颌关节复位:患者采用坐位、侧卧或仰卧位，术者立于患者前方，双手带无菌手套，拇指缠纱布伸入患者口内，放在下颌磨牙颌面上，并尽可能向后，磨牙缺失者，也可放在磨牙后垫区，其余手指握住下颌体下缘，并尽量靠近下颌角处。复位时拇指压下颌骨向下，力量逐渐增大，其余手指将颏部缓慢上推，当两侧或患侧髁状突越过关节窝前结节的阻碍，轻推下颌向后，髁状突即可滑入关节窝而复位［1］。(5)复位后予颅颌绷带固定，嘱咐半小时内少说话，不进食。

2 典型病例

病例1 江某某，男，29岁，主诉:闭口不能、流涎半小时。现病史:患者半小时前打哈欠后出现不能闭口，流涎，疼痛。体格检查:患者神志清楚，精神紧张，张口流涎，闭口不能，言语不清，前牙开合，双侧后牙早接触，触诊及双侧耳屏前凹陷，两侧咬肌、颞肌紧张，可触及挛缩凸起，明显压痛。摄曲面断层片排除下颌骨骨折。诊断:双侧颞下颌关节急性前脱位。治疗:安抚患者，减少精神紧张情绪，予上法对两侧咬肌、颞肌进行按摩治疗，约6～7分钟后患者双侧下颌关节头自动复位，症状消失，予颅颌绷带固定制动，常规医嘱。

病例2 彭某，女，25岁。主诉:闭口不能、流涎，疼痛约1小时。现病史:患者约1小时前大笑后出现不能闭口，流涎，疼痛。体格检查:患者神清，张口流涎，闭口不能，言语不清，前牙开合，双侧后牙早接触，触诊及双侧耳屏前凹陷，两侧咬肌、颞肌紧张，肌中可触及条索，压痛。摄下颌骨曲面断层片排除骨折。诊断:双侧颞下颌关节急性前脱位。治疗:向患者说明病情，安抚患者，平缓紧张情绪，未进行推拿治疗就用常规口内法复位后，患者在予颅颌绷带固定前开口说话时又出现脱位，遂予上法对两侧咬肌、颞肌进行推拿手法治疗，约10分钟后咬肌、颞肌明显放松，条索状的肌肉恢复弹性，再次用口内法复位患者双侧下颌关节，症状消失，予颅颌绷带固定制动，常规医嘱。

3 讨论

3.1 颞下颌关节急性前脱位病因咀嚼肌功能紊乱或关节结构紊乱，颞下颌关节头在下降末期翼外肌继续收缩，髁突越过关节窝前结节而造成急性前脱位［1］。引起运动不协调的肌肉功能障碍是长期、慢性肌肉组织损伤导致的。一方面，如果长期单侧咀嚼可引起一侧咀嚼肌过度使用，另一侧因废用而萎缩，或长时间处于不正确姿势引起肌肉持续紧张，或习惯性持续紧咬牙等不正确使用、过度使用，导致咀嚼肌超负荷，局部缺血、缺氧，部分肌肉或肌纤维功能障碍，另一部分肌肉或肌纤维代偿性增强，导致肌肉运动不协调［3］。另一方面，长期单侧咀嚼可引起双侧关节头、关节斜面不对称，降颌肌群与升颌肌群运动不协调，在降颌肌群向下和翼外肌向前的牵拉作用下，颞下颌关节头越过关节窝前结节而导致关节急性前脱位。关节前脱位后升颌肌群被过度牵拉，疼痛导致肌肉挛缩，难于越过关节窝前结节返回正常位置。

3.2 中医推拿治疗的原理 颞下颌关节急性前脱位属于中医“骨错缝，筋出槽”的理论范畴。通过正确的扳法、拔伸法等推拿手法可使错缝之骨、出槽之筋复位，恢复正常功能。但是在治疗过程中若仅是进行常规复位，却容易出现前述之不足，因此可于复位前进行按、压、揉、点等推拿手法治疗。

在复位前的推拿治疗中，可以发现在咬肌、颞肌中有可触的压痛结节。《灵枢·经筋》曰:“以痛为腧。”唐代孙思邈在《备急千金要方》曰:“有阿是之法，言人有病痛即令捏其上，若果当其处，不问孔穴，即得便快成(或)痛处，即云阿是。灸刺皆验，故曰阿是穴也。”［4］因为压痛是阿是穴最客观且重复性最好的体征，所以许多权威的观点都认为阿是穴就是压痛点［5］，因此，颞下颌关节急性前脱位患者咬肌、颞肌上的压痛结节相当于中医的阿是穴。阿是穴是用“阿是之法”所取的一类腧穴，是机体在疾病状况下出现的特定反应点，它只是一种临时性病理反应点，随病消长，其取穴标准以按痛或按之快然或其它阳性敏感反应点为标准，位置不定，常因病邪深浅、禀赋体质、病情进退而异［6］。现代研究证明，肌肉持续收缩明显增加营养和氧气的消耗以提供能量，而肌肉持续收缩又挤压关闭了供应营养和氧气的毛细血管网。代谢需求增加而供应减少导致局部能量危机，代谢产物蓄积，组织应急产生神经、血管反应物质，进一步引起血管收缩，恶性循环，肌肉挛缩难于缓解，形成局部硬结和压痛点［3］。这符合中医“不通则痛”的原理。

由于“不通则痛，通则不痛”，对于阿是穴可以采用按、压、揉、点等推拿手法，如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所曰:“气血郁滞，为肿为痛，宜用拍按之法，按其经络，以通郁闭之气，摩其雍聚，以散淤结之肿，其患可愈。”通过这些推拿手法，一来直接松解筋肉，疏通经络，调整机体内部平衡，所谓“松则通，通则不痛”［7］，达到缓解疼痛的目的，减轻患者因疼痛所带来的紧张情绪，为配合下一步治疗做准备;二来，由于推拿手法的舒筋活络作用，可使部分出槽之筋复位，因此出现了部分病例在按、压、揉、点等推拿手法治疗过程中脱位的关节自主复位的情况，降低了直接复位所带来的风险。现代研究通过动物实验证实推拿后局部血流量明显增加［2］。运用按、压、揉、推、点、拨等中医手法进行治疗，对局部肌肉的断续挤压活动，使挛缩的肌肉被动拉伸，提高局部的温度，加快血液循环和淋巴循环，增强局部肌肉的营养供应，改善代谢状态，加强水肿和代谢产物的吸收，有助于因缺氧、缺血释放的血管活性物质的弥散，消除挛缩肿胀和疼痛，恢复肌肉的正常弹性，从而达到轻力复位颞下颌关节急性前脱位的治疗目的。

［1］张志愿主编.口腔颌面外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，388－389.

［2］甄德江主编.针灸推拿学［M］.北京:中国医药出版社，2006:199 －219.

［3］郭友亮译.肌痛［M］.北京:人民卫生出版社，2005:103，209 －214，102.

［4］唐·孙思邈.备急千金要方［M］.北京:人民卫生出版社，1955:519.

［5］杨国法，靳聪妮，原苏琴.阿是穴的现代医学解析［J］.中国针灸，2012，32(2):180 －182.

［6］吴新贵.阿是穴探释［J］.四川中医，2007，25(1):102 －104.

［7］王 强.简述推拿手法的机理与治疗原则［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13(1):83 －84.

颞下颌关节急性前脱位是临床上急诊常见的疾病，以患侧下颌运动异常，不能闭口，唾液外流，言语不清，咀嚼和吞咽困难，下颌前伸，两颊变平，耳屏前方触诊有凹陷等为主要表现［1］，因升颌肌群痉挛、疼痛，患者精神常十分紧张。医生在复位治疗时，要克服挛缩的升颌肌群的抵抗力，对大多数的医生特别是女医生来说有困难。在前脱位的下颌关节复位的瞬间，挛缩的升颌肌群的咬合力引起下颌急剧闭合，术者的手指易被咬伤。部分患有骨质疏松的患者，复位治疗时术者施加的力量可能有引起下颌骨骨折的危险。由于升颌肌的痉挛没有完全解除，关节复位后易在短时间内发生再脱位。

为了更好地治疗颞下颌关节急性前脱位，克服常规复位治疗的不足，我科探索应用中医推拿手法治疗颞下颌关节急性前脱位，2008年1月至2013年4月期间治疗301例临床病例，全部成功使用轻力复位，部分病例在推拿过程中自主复位，无一例引起肌肉、关节、牙的医源性损伤，没有出现关节复位后在短时间内发生再脱位的病例，也没有术者手指被咬伤的情况出现，取得良好的疗效。*作者简介 郭瑞海，男，副主任医师。主要从事口腔疾病的临床研究。现将该经验介绍如下，以飨同道。

福建中医药大学附属厦门市中医院(361009)