论我国精神障碍患者强制住院治疗制度的完善与发展

吴婉云 李娜玲

南方医科大学人文与管理学院，广东广州 510515

论我国精神障碍患者强制住院治疗制度的完善与发展

吴婉云 李娜玲

南方医科大学人文与管理学院，广东广州 510515

2012年颁布的《精神卫生法》实现了精神障碍患者强制住院治疗制度的合法化和规范法，明确规定了强制住院治疗的基本程序，包括适用条件、送诊主体、决定主体、异议机制、救济程序以及出院条件等，与国际接轨是人权保障的一大进步。本文通过域外实践考察和价值分析，总结国外关于精神障碍患者强制住院治疗制度在实体要件和程序要件两个方面的经验做法，同时深入剖析目前我国该制度在实体立法和程序建构方面存在的漏洞，最后结合基本国情提出完善我国精神障碍患者强制住院治疗制度的对策建议，重点是要构建具有司法性质的独立第三方审查机构，建立全国性的精神病鉴定专家库，通过明确立法提高程序的科学性和可行性以及畅通精神障碍患者的权利救济途径。

精神障碍；强制住院治疗；人权保障

国外关于精神障碍患者强制住院治疗制度的探索与实践很早就开始，由于该制度涉及到公民人身自由的限制、公共秩序的稳定和社会安全，世界各国都相继进行了精神卫生领域的专门立法和修法，并且形成了相对规范健全的强制住院治疗制度体系，在精神障碍患者人权保障与社会公众利益之间尽量保持均衡。在我国《精神卫生法》颁布以前，由于立法的缺失导致精神障碍患者的强制住院治疗处于一个“该收治不收治，不该收治却收治”的混乱局面，严重损害了公民的人身权益，扰乱了社会的公共秩序。2012年颁布的《精神卫生法》实现了精神障碍患者强制住院治疗制度的合法化和规范化，明确规定了强制住院治疗的基本程序，包括适用条件、送诊主体、决定主体、异议机制、救济程序以及出院条件等，与国际接轨是人权保障的一大进步。但是该制度仍然存在实体规定不明确、程序规范力度不够、执行不畅、救济乏力等问题。因此，笔者欲通过域外实践考察和价值分析，结合基本国情，为我国精神障碍患者强制住院治疗制度的完善提供可资借鉴的思路与做法。

1 域外实践考察

1.1 英美法系国家：以英国和美国为例

在英国，精神障碍患者强制住院治疗的类型可分为强制住院鉴定和强制住院治疗两种[1]。患者的近亲属或有资质的心理卫生专业人员，发现患者出现精神异常，为维护患者的健康、安全以及社会安全，认为有必要将患者留置在医院进行鉴定或鉴定后有治疗的需要时，可申请强制住院鉴定，由两位精神科专科医师同时或分别诊断患者并做出鉴定书，可将患者强制留院鉴定，最长达28 d。在强制住院鉴定的14 d内，患者或其近亲属可向医院负责人或精神卫生审查委员会提出出院申请[2]。但因情况紧急而患者又存在上述住院理由时，其近亲属或有资质的心理卫生专业人员，加上一位医师的书面申请，即可将患者强制住院鉴定72 h。当强制住院鉴定期满后，患者可选择自愿住院，也有可能被依法强制住院治疗，其申请主体和条件与强制住院鉴定相同。患者或其近亲属可向精神卫生审查委员会提出审查诉求，而委员会会在强制住院后6个月主动审查，之后每年重新评估1次，后续则定期重新审查。患者或其近亲属亦可每6个月向医院负责人或审查会提出出院请求。

在美国，强制住院治疗制度的上位概念是民事监禁制度，是一种非基于刑事判决而拘束人身自由的制度——当罹患精神疾病或精神障碍者，对自己或他人具有一定危险性，或因无自主能力且乏人照料可能对自己造成重大损害时，在一定条件下拘束其人身自由，加以照护的制度[3]。美国加州关于强制住院治疗的规定明确具体，强调自愿接受治疗的重要性，其颁布的《加州福祉与机构法》对美国其他州的立法产生深远影响[4]，故以加州为例介绍美国的强制住院治疗制度。当某人因精神疾病导致危及自身或他人或严重失能时，警务人员、紧急救护人员或其他专业人员可启动72 h留置，无任何司法审查门槛。超过72 h后，会有所谓的14 d留置期，此时才会启动司法审查程序。在住院前4 d内，法院会委派官员到医院执行简易审查，患者可由其辩护人协助提出有利于自己的证据，也可要求法官启动听证程序[5]，请求法官审理其拘禁或限制的理由，此听证程序需在2 d内举行，最多可延后24 h。法院在裁判前，必须对患者做专业检查与鉴定，然后举行审讯听证；患者亦可传讯对自己有利的证人出庭作证，并由其代理律师交互诘问对方所传讯的证人。若患者是因危及自身的原因而被强制住院，至多只有第2次的14 d留置，因此总计有31 d留置。而若患者是因危及他人的原因被强制住院，经过法官听证，第2次可留置180 d，且此留置可重新起始，无次数限制。患者欲取消强制住院，至少要有两位专业医疗人员的认可才能取消强制住院，通常无需法官的审查或听证。

1.2 大陆法系国家：以日本和德国为例

在日本，根据其颁布的《精神保健福祉法》[6]的规定，一般民众、警察或检察官在执行公务时，发现具有危险性的精神障碍患者，均可通报当地政府首长，由政府首长尽快命令精神保健指定医师前往诊断被通报的患者。原则上，未经患者本人同意使其入院治疗，必须经由两位指定医师的诊断，且诊断意见必须一致。根据诊断结果，若该患者具有自伤、他伤的危险，基于医疗、保护的目的，地方政府首长可命令将患者收容至指定医院，使其接受治疗，此为“措置入院”。在确定措置入院后，必须将措置入院的意旨和今后申请出院的相关事项以书面形式告知患者。在紧急情况下无法完成前述程序要件，但患者有明显自伤或伤人的危险时，地方政府首长可以以一名精神保健医师的诊断结果为依据，命令紧急强制住院72 h。为维护精神疾病患者的权益，各地方行政机关均设有精神医疗审查会，由5～15人组成，包括律师、社工、医师、心理专家及其他专业人士[7]。审查会在审查案件时，由委员选任三位精神科医师、一位法律人士及一位有学识的社会公正人士，以合议方式进行。针对措置入院的患者，医院应每6个月向审查会报告其病情，若一名指定医师认为患者已无自伤或伤人危险时，地方政府首长应立即解除强制住院[8]；患者或其监护人亦可向地方政府首长提出出院申请，由审查会对是否有必要继续强制住院进行审查。若认为无继续强制住院的必要，应使患者出院。日本的强制住院治疗虽无法院的介入，但有精神医疗审查会的监督。

在德国，鉴于第二次世界大战期间，纳粹假借精神疾病治疗进行迫害人权的惨痛经验，德国战后特别强调精神障碍患者的保护。立法规定，必须要有形式的法律规定，才有干涉的可能，且关于自由的限制与期限，仅能依法官的裁判决定，且收容必须要有程序保障[9]。要对精神障碍患者实施强制住院治疗，首先必须经由患者的监护人依法定理由提出申请：患者因精神上的异常和障碍可能发生自伤或他伤的行为或危险时，自身缺乏认知和控制能力，必须接受健康状况检查或强制住院治疗。所提出的申请需经过严格的医疗评估，当地政府会对有关案件依职权调查，并要求医师出具鉴定书。当进入法院的审理程序后，患者有到法庭说明的机会，配偶、家属亦可表达意见，并需提交精神科专科医师的鉴定书，最后由法院签署强制住院治疗命令。只有在紧急情况下，即将要产生危险情形时才可在未经批准的前提下对精神障碍患者实施强制送院治疗，但事后应毫不延迟补办批准手续。若精神障碍患者具有严重危害社会安全的行为或危险时，相关部门可先自行强制安排患者住院治疗，但仅限当天。有关部门必须立即向法院提交申请并做出合理解释，最终取得法庭签发的令状，否则必须立即允许患者出院。法院的裁定除了应明确指出强制住院治疗的措施，还应指出收治时间，多以1年为限，例外情况不得超过2年。对于法官签署的强制住院命令，精神障碍患者若有异议，可立即提出抗告，抗告具有推延强制医疗的效力。

1.3 评析

通过域外考察可以发现，虽然不同法文化背景下形成了不同的操作模式，但各国关于精神障碍患者强制住院治疗的做法也有许多共通之处，这些共通之处暗含着强制住院治疗制度的应然价值、理念和定位。

第一，强制住院治疗的适用对象都非常明确。首先，适用对象必须满足三个必要条件：一是患有精神疾病的患者；二是有伤害自己或他人之行为或危险；三是有住院治疗的必要，但患者或其监护人拒绝住院治疗的，这三个条件缺一不可。于精神障碍患者而言，如果其没有危害社会，也没有严重侵害他人的合法权利，是不能对其强制收治入院治疗，因为精神病治疗本身并不是强制医疗的理由[10]。对于具有自伤或他伤的行为或危险时，强制住院医疗的目的也是出于国家监护权和警察权对精神障碍患者生命健康权的保护以及社会公共安全的维护，如有其他可替代的更小限制性的治疗措施，都不能实施强制住院治疗。第二，强制住院治疗的送诊和决定主体都十分严格。考察两大法系的四个国家，申请强制住院治疗的主体主要有精神障碍患者的监护人、近亲属、警务人员、心理卫生专业人员等，但并不是上述人员均能将患者送医治疗，如日本须先通报地方行政首长，德国由法官裁决。除在紧急情况下，兼有精神科专业人员的评估意见，上述主体才有立即将患者送医的资格，并事后需毫不延迟补办批准手续。至于强制住院医疗的决定主体，美国与德国保留给法院，日本和英国则是具备两位精神科专科医师的鉴定许可。第三，强制住院治疗的法定期限、审查复核机制相对完善。域外各国在强制住院治疗的限制与期限均有法定要求，部分国家还专设具有司法性质的第三方独立机构，如英国的精神卫生审查委员会和日本的精神医疗审查会，每年定期对精神障碍患者进行审查复核，并接受患者提出的诉求，对于不再符合强制住院医疗条件的患者，立即解除强制决定，允许其出院。第四，强制住院治疗的权利救济途径都比较健全。对不服强制医疗决定的精神障碍患者或其近亲属，均可在规定期限内向医院负责人、法院或独立第三方的审查机构提出自己的诉求，并可申请法院听证程序或提出抗告。在强制住院期间，还可定期申请重新审理和复核审查，以维护自己的合法权益。

2 精神障碍患者强制住院治疗制度的价值探析

精神障碍患者强制住院治疗制度体现了公共利益和个体权利、医学模式和公民自由等不同价值间的矛盾与冲突，它涉及的是天平两端如何保持平衡的问题：一边是对被认为有严重精神障碍、对公众安全产生危险或伤害行为的患者的控制和治疗；另一边则是该如何立法才能避免对个人权利尤其是个人自主权利的威胁和侵犯[11]。从保障精神障碍患者本人的健康权益以及维护社会公共利益出发，对于拒绝住院治疗的精神障碍患者采取强制治疗措施具有其必要性和合理性。然而，强制住院治疗作为一种严重剥夺公民人身自由的手段，倘若一味强调防卫社会而忽视了人权保障，强制医疗很有可能沦为社会控制之手段[12]。因此，要在权力保障与公权力的干预及公共利益之间达到平衡，精神卫生立法中的强制住院治疗制度必须要以被国际普遍认可的道德和法律准则作为支撑，且其收治程序及救济途径设计也必须符合相关道德准则和法律。

随着社会的发展，人们对精神障碍患者强制住院治疗的认识日益理性，强制住院治疗的价值取向已经从原来的社会防卫论，发展为以人身自由保障为导向。当下各国的强制住院治疗制度基本包含以下基本原则：一是法律保留原则。法律允许立法机关对具有“危险性”的精神障碍者采取强制措施，但这种对人身自由的限制仅能建立在明确的法律规定之上，非经正当程序，任何人不得以任何理由对他人的自由进行非法剥夺，因此对于精神障碍者强制住院治疗制度的实施对象、实施条件、送诊主体、实施主体、异议救济程序等均需做出明确的法律规定。二是比例原则。1215年的英国大宪章规定，“人民不得因轻罪而受到重罚”。对精神障碍患者采取的干预措施应有助于目的的达成，且为最小干预措施，同时采取的手段所欲维护的公共利益与个人权益的损害之间，必须有相当程度的比例关联性，保持一种合理的比例关系。对必须进行住院治疗的精神障碍者，采取的手段和住院的期限长短必须根据患者的健康恢复程度和病情评估进行灵活调整。三是最小限制原则。强制住院治疗措施的适用旨在保障人权和保护社会，保障人权是第一要务[13]。对精神障碍者应尽量避免强制治疗，即使采取了强制措施，也应尽可能地让患者了解相关情况和权利，最大可能地满足患者自由自主的意思表示，并且应该积极促使解除强制措施条件的实现，在解除条件满足时及时解除强制措施。四是令状主义原则。行政机关和司法机关在对精神障碍者采取强制措施时，必须获得法院或具有司法性质的独立第三方机构的审查和批准，由于强制治疗措施是对患者基本权利的侵犯，因此在实施强制措施时必须获得司法批准的“令状”，即使对于突发情况，也应在事后毫不迟延地补办批准手续。

精神障碍患者强制住院治疗制度的价值体系已经从过去只注重社会管理与控制，忽视基本人权的一维结构体系，逐步转变形成了以人权保障为主，同时体现了正义、理性、民主等众多价值理念平衡共处的多维结构体系。在这一体系中，公共利益和个人权利、医学模式与公民自由等不同价值得到了统筹兼顾，没有明显的你强我弱。事实上，这种价值体系也正体现了现代法治社会价值观，反映出强制住院治疗制度的初衷：保障精神障碍患者的健康权益和自由权利，维护社会公众安全与稳定。

3 我国强制住院治疗制度的内容及问题

在我国《精神卫生法》颁布以前，各地已制订了省级和较大市一级的有关精神疾病管理的地方性法规和规章共17部，其中在地方性法规中，上海、北京、杭州、武汉、宁波、无锡、深圳特区等分别制订了“精神（心理）卫生条例”，用以规范当地精神疾病防控的各项制度[14]。但这些地方性法规中关于强制收治的内容主要以社会控制和管理为目的，侧重对“危险性”精神障碍患者进行强制收治，维护社会秩序，而对强制收治的各项实体要件和程序要件要么缺乏法律规定，要么模糊不清，缺乏实际可操作性，导致全国各地都频频出现未获得治疗的精神障碍患者“肇事肇祸”伤害事件以及正常人因维权上访或利益纠纷 “被精神病”现象，公众陷入集体恐慌之中。严峻的社会现实和躁动的民意加速推动了精神卫生立法的进程。在2012年10月26日，我国第一部《精神卫生法》终成正果，实现了精神障碍患者强制住院治疗制度的合法化和规范化，明确规定了强制住院治疗的基本程序，包括适用条件、送诊主体、决定主体、异议机制、救济程序以及出院条件等，与国际接轨是人权保障的一大进步。

3.1 主要内容

3.1.1 送诊主体 根据我国《精神卫生法》的规定，疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为或危险时，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。医疗机构对于依法送诊的疑似精神障碍患者，应立即收治入院并安排精神科执业医师进行鉴定诊断，及时出具鉴定意见。

3.1.2 适用标准 医疗机构的诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有伤害自身、危害他人的行为或危险时，应当对其实施住院治疗。

3.1.3 决定主体 对于具有伤害自身的行为或危险的严重精神障碍患者，必须获得其监护人同意，医疗机构才能对患者实施住院治疗。也就是说，当精神障碍患者仅具有自伤的行为或危险时，强制住院治疗的决定主体是其监护人。而对于具有危害他人安全的行为或危险的严重精神障碍患者，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。否则，公安机关可进行介入，协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。综上，强制住院治疗的决定主体是精神障碍患者的监护人或医疗机构，公安机关协助实施。

3.1.4 异议机制和救济途径 患者或其监护人对诊断结论有异议的，可在收到诊断结论之日起3 d内提出再次诊断和鉴定的要求；对再次诊断结论仍有异议的，可自主委托具有合法资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。再次诊断结论不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。

3.1.5 出院申请 对于仅存在伤害自身的行为或危险的严重精神障碍患者，监护人可以随时要求患者出院。对于存在危害他人安全的行为或危险的严重精神障碍患者，医疗机构应当根据患者病情及时组织精神科医师对其进行检查评估，评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，应当立即通知患者及其监护人。

3.2 我国精神障碍患者强制住院治疗制度存在的问题3.2.1“去行政化”理念未贯彻到位 精神障碍者强制住院治疗制度的决定主体仅由原来的公安机关转为医疗机构和鉴定机构，缺乏司法程序的介入，把医学鉴定看成“既是运动员，又是裁判员”，没有分清医学与法律的界限——医疗机构的职责是治病救人，鉴定机构的职责是提供涉及专门知识的事实分析，只有法院的职责是居中裁判，解决法益问题[15]。

3.2.2 程序规范力度不够 虽然精神卫生法设置了精神障碍患者的出入院程序，设定了初步诊断、再次诊断和另行鉴定共3次关卡，并对精神障碍患者的各种权利都予以了保障，但这些程序规定仍十分粗糙。首先，未规定具体的诊断期限和住院期间，缺乏定期复核审查机制，很可能导致未患精神病的公民权利受到严重侵犯，亦有可能导致患者被无限期拘留。其次，该程序规范排除了司法的介入，缺乏公正的司法程序保障。再次，3次诊断实质上均为医学诊断，没有精神医学界以外的独立第三方的参与。

3.2.3 缺乏事前救济途径，事后救济乏力 患者或其监护人对住院治疗决定的异议程序仅有提出再次诊断鉴定的权利，对再次诊断结论有异议的，只能进一步自行委托其他法定鉴定机构进行最后鉴定。可见，在被采取强制治疗措施前，患者或其监护人所能采取的异议救济程序是如此乏力，无法提出诉愿和请求司法机构介入审查。

4 完善我国精神障碍患者强制住院治疗制度的建议

4.1 构建具有司法性质的独立第三方审查机构——精神卫生审查委员会

就我国实际看，鉴于目前司法负荷过重的现状，法院缺乏将强制住院医疗案件纳入法院裁决的意愿。此外，仅具有法学背景的法官也很难胜任此类案件的审理。因此，构建具有司法性质的第三方审查机构如精神卫生审查委员会（以下简称“审查会”）不失为一个相对合理的选择。此机构由精神医学专家、患者代表、法律专家及其他相关专业人士组成，具有高效、专业和权威的特点。首先，当医疗机构对精神障碍患者做出的诊断评估结果表明患者有住院治疗的必要，而患者或其监护人拒绝住院时，审查会将从委员中选出一个团队（由不同领域专家的3～5人组成）在规定期限内听取医疗机构、鉴定专家、当事人和送诊方的陈述和辩论，并做出是否实施强制住院治疗的决定。其次，作为独立的第三方机构，审查会还应在规定的合理时间间隔内对患者进行复查，以确定患者是否需要继续住院治疗。最后，审查会还应当负责接受精神障碍患者或其监护人的诉求，并监督强制治疗权的行使与解除，对于符合出院条件的患者，及时做出解除强制住院的决定。

4.2 建立全国性的精神病鉴定专家库

《精神卫生法》规定，“对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定”，此规定通过以第三方鉴定的方式确定被鉴定人是否罹患精神障碍以及是否需要住院治疗，使得鉴定结论更具有权威性和公信力，确保强制住院治疗措施不被滥用[16]。但由于目前我国医疗资源配置不均衡、鉴定人员素质不统一等原因，上述规定缺乏实际可操作性，故由卫生行政部门牵头建立全国性的精神病鉴定专家库就成为了必要。具体操作是：将此专家库作为一个团体组织进行运营，制订具体明确的精神障碍医学鉴定的程序规范，根据不同需要，由不同地区的精神卫生医疗机构向社会独立鉴定机构输送具备司法鉴定资格的精神科执业医师担任兼职鉴定人，尽可能保证鉴定结论的公信力和权威性。一方面，医学鉴定专家库可以灵活和充分调动鉴定人员资源，为需要精神病医学鉴定的当事人提供便利；另一方面，此专家库还能提高医学鉴定的客观性保证，从而使上述法律规定能被实际操作和得当运用。

4.3 完善立法规定，提高程序的科学性和可行性

在诊断期间，应明确规定评估期限。鉴于精神障碍诊断的特殊性，可以规定为10～14 d，且不得延长。在治疗期间，医疗机构要重新设定评估周期，住院初期为及时纠正误诊，前3个月诊断周期应稍短，每2个月评估1次，此后每6个月评估1次[17]。审查会除了参与强制住院医疗的决定程序，还应每3个月对患者进行复查，接受患者或其监护人的申诉。在出院程序上，应将患者出院与定期医疗效果评估结果挂钩，当患者的症状减轻或人身危险性消除而不需要继续住院治疗时，应立即解除强制住院措施或转为自愿住院治疗，并及时通知其近亲属或监护人。

4.4 畅通精神障碍患者的权利救济途径

权利救济途径主要分为事前救济、事中救济和事后救济[18]。所谓事前救济，即患者或其监护人对医疗机构做出的住院治疗决定有异议的，除了提出再次诊断和鉴定外，可以申请精神卫生审查会的介入，以防止因鉴定结论的不正确而导致被强制住院医疗；如对审查会的决定仍不服的，可以向法院起诉。事中救济则是针对已强制住院治疗的患者或其监护人，有权利每3个月向医疗机构和审查会提出重新审理和复核的请求，并向审查会提出自己的其他权利诉求，如知情权、通讯权、会客权等。而事后救济主要是对于出院后的精神障碍患者或其监护人、近亲属，认为行政机构、医疗机构或者其他有关单位和个人违反法律规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼，相关单位或个人确有违法之实，必须承担相应的刑事责任、行政责任和民事责任。

综上所述，我国的精神障碍患者强制住院治疗制度作为一个新生事物，尚处于初步阶段，无论是立法层面还是实践层面，仍存在不同程度的缺陷，但总体上表达了人权保障的现代法治夙愿。国外关于强制住院治疗制度的发展历史和现实考察为我们提供了很好的实践和理论经验，我们应该结合自身实际国情，取长补短，去伪存真，进一步完善我国精神障碍患者的强制住院治疗制度。

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Discussion on the improvement and development of compulsory hospitalization system of patients with mental disorders in our country

WU Wanyun LI Naling
School of Humanities and Management,Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510515,China

The Mental Health Law of our country issued in 2012 has achieved the legalization and normalization of the system about compulsory hospitalization of patients with mental disorders,which has explicitly stipulated the basic procedures for application conditions,sending subjects,decision subjects,objection mechanism,remedy procedure and discharge conditions.With international standards,it has made tremendous progress in protection of human rights in China.Through extraterritorial practical investigation and value analysis,this paper summarizes the practice and experience of substantive essentials and procedure terms of compulsory hospitalization system of patients with mental disorders at home and abroad,analyzes the loophole existed in substantive legislation and procedure construction of this system in our country deeply,finally,put forward strategies and advices about improving the compulsory hospitalization system of patients with mental disorders in our country combing with basic national conditions,which proposes that the points are establishing a third independent censorship with judicial nature,building a nationwide psychiatric appraisal expert database,improving the scientificity and feasibility of compulsory hospitalization system by making legislation more clear and smoothing the relief approaches of patients with mental disorders.

Mental disorders;Compulsory hospitalization;Protection of human rights

D919.3

A

1673-7210（2015）11（c）-0132-06

2015-06-23本文编辑：张瑜杰）

广东省教育厅人文社会科学研究一般项目（2012 WYXM0016）；广东省广州市社会科学规划项目（11B18）。

吴婉云（1990-），女，广东广州人，南方医科大学人文与管理学院2013级社会医学与卫生事业管理专业在读硕士研究生；研究方向：卫生法学、公共卫生政策。

李娜玲（1978-），女，湖南邵阳人，法学博士，副教授；研究方向：诉讼法学、卫生法学。