浆膜下肌瘤表面血管自发破裂出血1例

李娅

河北省保定市满城区医院功能科彩超室，河北保定 072150

浆膜下肌瘤表面血管自发破裂出血1例

李娅

河北省保定市满城区医院功能科彩超室，河北保定 072150

本文回顾性分析2015年4月保定市满城区医院收治的1例浆膜下肌瘤表面血管自发破裂出血患者的病史、临床特征、超声检查结果等临床资料，并复习文献加以讨论，分析病因并总结其诊断及鉴别诊断方法，以期提高临床对浆膜下肌瘤表面血管自发破裂的认识，增强对该病的诊治能力。

浆膜下肌瘤；血管自发破裂；腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，好发于30～45岁中年妇女，多无临床症状。临床上子宫肌瘤可分为三种类型：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，其中浆膜下肌瘤占肌瘤总数20%～30%[1]，由于肌瘤外突多使子宫增大，外形不规则，且体积较大，常常可压迫附近膀胱、输尿管及髂血管而引起相应症状和体征，此外，带蒂浆膜下肌瘤可发生扭转，从而导致血运受阻，肌瘤蒂断裂并脱落于盆腹腔内，最终导致肿瘤、坏死。此外，有研究报道[2]，由于浆膜下肌瘤症状多不明显，肌瘤体积较大，肌瘤发生扭转，血流缓慢，血流受阻，而导致血管破裂，从而导致腹痛等急腹症的发生。本文对保定市满城区医院（以下简称“我院”）2015年4月28日收治的1例浆膜下肌瘤表面血管自发破裂患者的病例资料进行总结分析，并结合国内外文献加以讨论，分析其病因，总结其诊断及鉴别诊断方法，以期为临床提供参考，现报道如下：

1 病例资料

患者女，48岁，无明显诱因出现下腹疼痛隐痛，伴恶心、呕吐，腹痛伴肛门坠胀感，尿频，排便后腹痛减轻，无发热、寒战，无头晕、乏力、腹泻等不适，无阴道流血及流水，2015年4月28日7点左右于当地诊所肌内注射止痛药治疗（药名及剂量不详）效果不明显，故于4月28日就诊于我院。患者平素月经规律，无痛经病史。查体：体温正常，血压110/65 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），脉搏90次/min，痛苦面容，神清，心肺（-）。妇科检查：外阴：（-）；肛查：宫颈举痛（-），子宫前位，稍偏左，宫底压痛（+），双附件区未及明确包块，双附件（-）。超声所见：前位子宫，肌壁回声不均匀，前壁可见一低回声，大小约1.1 cm×0.7 cm，子宫内膜显示清晰，厚约1.1 cm，宫颈不厚，内可见多发纳囊回声并见少量液性暗区。宫底上方可见一巨大不均质低回声，大小约9.3 cm×8.7 cm×7.7 cm，周围包绕液性暗区，左下方可见瘤蒂与宫底相连。多普勒彩色超声检查显示（图1），瘤蒂内可见丰富血流信号。低回声周边及内部亦可见较丰富血流信号，并探及动、静脉频谱，阻力指数（RI）：0.32～0.44。双侧卵巢可探及，未见明显异常。盆腹腔可见积液，肝肾间隙深4.3 cm，左髂窝深3.3 cm，右髂窝深约3.5 cm，盆腔2.8 cm。诊断意见：宫底上方低回声占位并盆腹腔积液要要要浆膜下肌瘤表面血管自发破裂钥建议进一步检查除外其他。余略。急诊行腹腔镜探查术，术中探查：盆腹腔陈旧性积血约500 mL，肝肾间隙可见积血，吸尽积血，见子宫前位，正常大小，宫底部可见一直径约10 cm肌瘤样凸起，黑紫色，表面光滑，与周围组织无粘连，其蒂位于宫底左侧，予行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。手术顺利，患者痊愈于2015年5月7日出院。病理结果回示：子宫平滑肌瘤。

图1 患者下腹部多普勒彩色超声检查结果

2 讨论

子宫浆膜下肌瘤是指肌瘤生长大部分突出于子宫浆膜面，占肌瘤的20%～30%[3]，浆膜下肌瘤对月经的影响较小，因此可以长得很大而无其他症状，子宫肌瘤自发性血管破裂临床罕见，近十多年来，国内报道[4-11]不足20例，国外也鲜见相关报道。本文通过结合本病例同时对既往大量文献进行复习，将该病的发病特点总结如下：①好发年龄30～50岁；②在体积较大、瘤蒂较细长的浆膜下子宫肌瘤中多发；③多以不明原因的下腹痛等重症急腹症为首发症状，静脉破裂出血缓慢，多以腹痛为主要症状，动脉破裂内出血者症状较重，可短期内发生休克；④其极易误诊，应注意与其他疾病的鉴别，如肝脾破裂、卵巢囊肿、卵巢肿瘤破裂、异位妊娠破裂等。

子宫肌瘤自发性血管破裂多发生在静脉血管，究其病因可能为以下几个方面：①既往的研究显示，子宫静脉压增高是肌瘤血管破裂的独立危险因素[12]，尤其在妊娠或月经期，血管内血流增多造成子宫肌瘤表面的血管充血，与此同时，随着肿瘤的迅速生长，瘤体体积逐渐增大，动脉血供随之增加，肌瘤对周围静脉血管的挤压增强，使静脉血回流受阻，浆膜下静脉血管高度充血、扩张、迂曲，使血管壁菲薄。尤其在咳嗽、重体力劳动等腹压增加的情况下，盆腔静脉回流阻力迅速增加，肌瘤表面浆膜下静脉血管充血扩张，致使血管壁变薄，可能发生破裂出血。破裂多为活动性出血，且出血量与破口大小、破裂时间的长短密切相关。②血管损伤，如浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。③血管病变，如血管壁粥样硬化所致的血管弹性降低、血管脆性增加以及血管畸形等因素作用下，均可因轻微外力或腹压增加导致血管破裂。④子宫肌瘤变性，如红色变性，尤其是表面血管非常丰富的浆膜下肌瘤，血管交织成网且较粗，由于变性组织较脆弱而发生自发性血管破裂[13]。本例患者考虑与浆膜下肌瘤本身血管较为丰富，蒂较细，静脉回流不畅，血管内压力增高及肌瘤变性有关。

浆膜下子宫肌瘤在超声下多表现为低回声团块，当肌瘤生长过快时易导致血供不足，随着肌瘤的增大，缺血程度逐渐加重，导致肌瘤变性。当发生玻璃样变性时，超声表现为肿块内无回声或低回声，玻璃样变进一步钙化或脂肪变性时，肿块内可表现为片状强回声[14]。本例患者浆膜下肌瘤因发生变性导致超声检查见不均质低回声，进一步多普勒彩色超声检查示：宫底上方低回声占位并盆腹腔积液，考虑可能是浆膜下肌瘤表面血管自发破裂，但肌瘤表面光滑，与周围组织相粘连，为避免失血性休克的发生，急诊行腹腔镜探查明确诊断。肌瘤表面血管破裂极易误诊，目前报道病例数极少，大多数患者均发病初期存在轻到中度的腹痛，症状体征不典型，很难与内外科其他疾病相鉴别。因此子宫肌瘤自发血管破裂常常因诊断困难而得不到及时救治。静脉破裂出血较为缓慢，多以腹痛为主要症状，而动脉破裂者，出血较为凶猛，症状较重，若诊治不及时往往造成大出血，从而导致失血性休克，严重者甚至危及生命。因此需要及时剖腹探查，及时确诊并处理原发病灶，防止疾病进一步的恶化。吴楠等[15]及沈美娟等[16]均分别报道了1例子宫浆膜下肌瘤血管自发性破裂且失血性休克患者，均及时进行了剖腹探查，明确诊断后给予及时的补液和切除子宫治疗后，患者均治愈出院。除了及时的明确诊断，临床鉴别诊断也是极为重要的，目前主要与以下疾病进行鉴别[17-18]：①卵巢转移性肿瘤：最常见的来源为消化道，主要是胃转移性肿瘤，高发年龄为30～45岁，占卵巢恶性肿瘤的6%～28%[19]，主要症状为腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块及胃肠道症状，消化道造影及超声检查可明确诊断。②卵巢肿瘤破裂、异位妊娠破裂、子宫破裂、黄体囊肿破裂：结合年龄、病史、尿HCG及超声不难诊断。③黏膜下子宫肌瘤引发痉挛性子宫收缩、子宫肌瘤感染及子宫扭转：可借助超声检测进行鉴别诊断[20-21]。④恶性腹膜间皮瘤：主要症状为腹胀、腹痛、腹部肿块及腹水，超声、CT及腹腔镜可以明确诊断[22]。因本病例超声同时还显示瘤内探及低阻动脉频谱，因此应高度怀疑中晚期肿瘤的存在。⑤肝脾破裂：肝脾肿瘤的自发性破裂和迟发性肝脾破裂，可借助影像学检查予以鉴别。

该病的治疗方面，应坚持支持及急诊手术治疗的原则，通过支持治疗获取更多的手术时间，建立静脉通道，必要时输血。手术方式的选择，结合病情及患者的实际情况，年轻女性一般选择单纯的肌瘤剔除术，但对于完成生育，病情凶险的患者建议行全子宫切除，以达到很好地止血效果。本例患者虽然年龄48岁，但术中探查仅见陈旧性积血，约500 mL，未见活动性出血，且肌瘤表面光滑，与周围组织相粘连，易于突出，故选择了肌瘤剔除术。

综上所述，超声科医生应增强对该病的认识，本病例多普勒彩色超声检查发现浆膜下肌瘤表面血管自发破裂可疑，可见超声多普勒对该病的诊断有极其重要的意义，可协助其诊断。对于急诊患者，需在排除异位妊娠、卵巢黄体破裂、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转及卵巢肿瘤蒂扭转等妇科常见急腹症病因后应积极在进行急诊超声检查后，急诊剖腹探查。总之，治病不如有效防病，定期妇科检查，对该病及其他妇科疾病的预防极为重要。

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One case of spontaneous rupture of blood vessels in surface of subserosal fibroids

LI Ya
Function Division and Color Ultrasonic Room,Hospital of Mancheng District in Baoding City,Hebei Province,Baoding 072150,China

History,clinical characteristics,results of ultrasonic examination of vascular spontaneous rupture bleeding in the surface of 1 case with subserosal fibroids on April 2015 in Hospital of Mancheng District in Baoding City is ana-lyzed in this paper,and discussed and reviewed combined with the literature,the pathogeny is analyzed,the diagnosis and differential diagnosis method are summarized,hoping to improve the clinical understanding of spontaneous rupture of blood vessels in the surface of subserosal fibroids and increase the diagnosis and treatment of ability.

Subserosal fibroids;Vascular spontaneous rupture;Laparoscopic uterine flesh tumour removed

R737.33

A

1673-7210（2015）11（c）-0159-03

2015-08-15本文编辑：苏 畅）