住院病案中诊断书写缺陷的研究分析

曾海芳

广东省中山市沙溪隆都医院病案室，广东中山528471

住院病案中诊断书写缺陷的研究分析

曾海芳

广东省中山市沙溪隆都医院病案室，广东中山528471

疾病的诊断名称是病案极其重要的一部分，也是住院病案检查的重点。本研究对我院出院病案中关于诊断书写缺陷的问题进行总结，存在的诊断质量问题重点在发现诊断书写缺陷主要有诊断不全面、诊断术语不规范、住院病案中各处诊断书写不一致、最后诊断处空缺等。对发生诊断书写问题的原因进行了分析，提出改进措施主要在于提高医师重视程度，加强上级医师检查和指导，为医师提供规范诊断词库和细化关于诊断书写的要求等。

住院病案；诊断质量；缺陷分析

诊断是临床开展医疗工作的前提，疾病的诊断名称是病案极其重要的一部分，也是住院病案检查的重点[1]。为了对医疗工作进行更全面的评价，加强对医疗质量的控制，并让疾病分类统计更加便捷，临床医护人员需正确书写诊断名称。此外，诊断名称的完整、全面、正确书写，还能作为法律依据，促使医疗纠纷的公平、公正处理[2]。本研究对我院1337份住院病案进行回顾性分析，查找住院病案诊断书写方面存在的问题，并提出对策。

1 病案检查方法和结果

本研究聘请外院的临床专家和质控专家，针对我院的出院病案进行定期、定量的检查，相关规范标准按照《中国医院协会病案管理委员会制定的住院病历评估标准》[3]。抽取2011年1月～2013年12月出院病案1337份。检查出各种不规范的问题共5124条，其中病案存在诊断书写缺陷的有456份（34.1%），诊断书写不规范的有654条（12.8%）。以下主要对住院病案中存在的问题展开讨论。

2 主要的诊断书写缺陷

2.1 诊断不全面

对于住院诊断，有一个大多数医生都容易忽视的问题，就是诊断不全面。而这却是住院诊断书写的基本要求，真实记录患者的患病情况等各种信息，但由于部分医师医疗行为的随意性，他们对患者住院病案的诊断有时并不全面。如在对患者进行诊治时，最容易犯的错误是，大多医生只对患者因此次发病而需要住院的疾病进行诊断，而忽视了其相关的合并症；再如患者已经入院后，再发现的诸如贫血、肝功能异常、血压高、血糖高等重要生命体征异常时，部分医师忽视了诊断和治疗的一致性，并没有能进行及时的诊断，而仅针对诱使患者入院的疾病进行诊断，只有少部分医师能对这些异常病症进行兼顾处理和治疗。尤其是一些急诊手术患者，对于患者合并的乙型肝炎、糖尿病、高血压病等很少能进行全面的诊断，所以外科患者更容易存在诊断不全面的情况。

2.2 诊断术语不规范

对于诊断术语，首先应考虑以国家编写的专业教科书中的要求作为规范参考，对于新出现的、存有争议的诊断术语，则可考虑使用以专家共识或在权威医学杂志较多使用的术语[4]。目前，依然有背部感染，肺部感染，尿道感染，肝损害等许多模糊、不规范的诊断名词出现于病历中，不利于病因和部位的判断和诊治。在临床实际操作中，对于一些不能确定的病因或诊断，书写规范也尤为重要。如正确的书写方法应该是“发热待查”，后面列出可能发生的疾病。如支气管内结膜核等，而非写成“支气管内膜结核可能性大”这样的诊断记录。

2.3 住院病案中各处诊断书写不一致

在同一份住院病案中，多处都需要详细记录诊断结果，为了增强诊断内容的一致性，方便医师的正确诊断及治疗，在住院患者的入院记录、病案首页、手术记录、阶段小结、出院记录等处的诊断书写都应相一致，并避免出现诸如在入院、出院记录有诊断名称，而手术、首次病程记录却没相关诊断的情况出现。

2.4 补充诊断和更正诊断

在卫生部颁发的“病历书写规范”中，针对患者入院后新发现或发生的疾病，入院后发现诊断错误的疾病如何处理并没有相关的规定。为了更加妥善处理补充诊断和更正诊断这一问题，医院医务部曾下发过相关补充规定，检查病历的专家还相继补充提出了需书写补充诊断和更正诊断的情况，如因脑外伤入院的患者，入院后经CT检查后，需在病历上补充书写新发现的诊断，如肱骨骨折、骨盆骨折等其他部位损伤；再者，在患者住院期间，如发生院内感染性疾病，如医院获得性肺炎等疾病也要补充书写诊断。此外，入院时的错误诊断，应避免直接修改，而应以更正诊断的形式进行更改[5]。

2.5 最后诊断处空缺

相比卫生部下发的病历书写规范，各省市和地方可能有自己更为细致的要求。比如在入院记录的页面上，有些省市不光要在右下方写下初步诊断，还要在左下方写下最后诊断。尽管这一规定还需进一步完善，但每一位医师还应严格按照统一书写，避免只写初步诊断，而缺少最后诊断的情况出现。

3 发生诊断书写问题的原因和对策

3.1 医师的业务不全面和技术水平不高

检查我院近2个月的病案，由于有三级医师把关，还没有发现严重的错诊和误诊问题，对于就诊疾病诊断的正确性基本把握较好。但是对于患者同时伴有的其他疾病则漏诊较多，究其原因主要是部分医师基础知识不扎实，诊断思路不清晰，该做的检查没做、该上的治疗没上，对诊断的考虑有欠缺。漏诊会严重干扰和影响患者的治疗效果。疾病是否能够治愈，首先取决于诊断的正确。所以，如果诊治思路不对，发生诊断错误，对患者的所有治疗都不会正确。

3.2 医师工作不认真

在检查中，多数的诊断问题是书写规范方面的问题，比如诊断“高血压”应该是“高血压病”还要有分期分型[6]。教科书和医学杂志都有关于诊断的规范书写样本，高年级医师都能规范书写。如果原因是低年资医师不能很好掌握，上级医师查房又没有给予很好的帮助和指导。如果是住院医师不认真和随意行为问题，上级医师查房要检查和纠正。这些基础医疗教学内容应引起上级医师的重视。

3.3 学习多学科的诊断规范

随着社会老龄化，目前收治的患者除要求诊治的专科疾病外，都程度不同的患有一些其他专业学科的疾病。对于本科疾病的诊断，住院医师应该能规范书写，对于其他专业疾病的规范问题，有些医师掌握的不好，所以需要进一步学习和掌握所有临床疾病的规范书写问题，医师一定要全面了解患者的整体情况[7-9]。只有统筹兼顾，正确诊断，才能保证治疗的最好和最快效果。诊断名词的规范书写是病历书写的重点内容，但是要求每一位医师全面掌握临床各学科的规范诊断名词，确实有一些困难，多学科问题需要借助词典[10]，鉴于目前国内外还没有一本临床疾病标准词典，质管科拟根据我院的诊断用词情况，请各科整理出本学科的规范诊断名词，然后将全院各科诊断汇总，整理出一本标准诊断词库，汇集成标准词库供临床医师参考。

3.4 明确诊断的书写规范要求

如何对患者的资料进行分析和做出正确诊断是诊断学教学的重点内容，其中关于诊断的书写要求和规范并没有过多的讲授。病历书写规范中关于诊断的书写标准和要求也存在不完善和不规范的问题，因而在一定程度上也限制和影响了临床医师的思维和书写[11-12]。医院需要自行补充书写要求和制定更细化的规范标准，定期对医务人员进行培训和书写规范的指导。首先做到诊断书写标准和明确，然后按统一标准对医师进行培训和管理。

[1] 徐长妍，孙晓萍，王海峰，等.疾病分类名称取代疾病诊断名称的适宜性探讨[J].中国病案，2013，14（5）：37-38.

[2] 刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：208-209.

[3] 张凤英，张延林.正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习[J].中国病案，2009，10（11）：15-16.

[4] 周立宁.正确与疾病诊断对ICD编码的影响[J].中国病案，2011，12（12）：18-19.

[5] 黄英，蒋伟，孟兵.正确选择疾病的主要诊断[J].中国病案，2005，6（6）：39-40.

[6] 杨社，李伟.病案首页中主要诊断填写存在的问题及对策[J].中国现代医学杂志，2010，20（11）：1759-1760.

[7] 赵明.分析缺陷病案提高病案书写质量[J].中国病案，2011，12（7）：21-22.

[8] 魏威，陈忻，陈剑铭，等.病案首页疾病诊断缺陷分析[J].中国病案，2014，15（7）：14-16.

[9] 朱求亮，钱雅琴，贾成林，等.某基层医院住院病案质量缺陷分析[J].中国病案，2013，14（8）：20-21.

[10] 陈娜，徐慧兰，彭伟莲.病案首页书写缺陷分析及对策[J].中外医学研究，2012，10（13）：145-146.

[11] 余永明，刘爱民.中国病案管理[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：3-4.

[12] 林如.1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨[J].中国医药科学，2014，4（3）：176-178，184.

An analysis of deficiencies of diagnoses in the medical records of the inpatients department of information

ZENG Haifang
Medical Records Room, Longdu Hospital of Shaxi Town in Zhongshan City, Zhongshan 528471, China

The name of disease diagnosis is extremely important part of the medical records, but also the focus of hospital medical record checks. In this paper, I have questions about the hospital discharge diagnosis in the medical record written defective summarize, there is a focus on diagnostic quality problems are mainly found in the diagnosis of writing defect diagnosis is not comprehensive, diagnostic terminology is not standardized, inconsistent throughout the hospital medical record in writing the diagnosis, the final diagnosis at vacancies and so on. The key point of existing diagnosis quality is writing quality, It needs doctors' attention degree improvement, superior doctor examination and instruction strengthening and standard diagnosis word stock and the requirement of refining diagnosis writing.

Hospitalization medical records; Diagnosis quality; Defect analysis

R197.3

B

2095-0616（2015）05-172-03

2014-10-29）