酒后脑梗死的溶栓治疗

杜万良，李子孝，郑华光，林琳，白波，王伊龙，王拥军

饮酒是脑梗死的危险因素[1]，也是脑梗死的诱发因素[2]。中国饮酒者众多，尤其是成年男性。酒后脑梗死是一种在急诊室经常遇到的情况。如果酒后脑梗死的患者在溶栓时间窗内到达急诊室，就有可能进入溶栓绿色通道接受溶栓治疗，但目前的脑梗死急性期治疗指南中并未提到酒后脑梗死的特点、溶栓的特殊性以及病因和结局[3]。本文拟对此类患者进行总结分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续性收集2012年9月～2013年6月首都医科大学附属北京天坛医院神经内科急诊溶栓绿色通道的酒后脑梗死患者11例。

急诊溶栓绿色通道的入选标准：年龄18～80岁；临床考虑为急性脑梗死，并引起可评估的神经缺损，如语言、运动功能、认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视；发病时间0.5～8 h。

急诊溶栓绿色通道的排除标准：昏迷或严重的脑梗死症状［美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＞25］；发病时伴有癫痫发作；3个月内有过卒中史；发病时间＞2 h且既往卒中遗留明显后遗症［改良Rankin量表（modifed Rankin Scale，mRS）评分＞2］；目前或既往6个月内有显著出血性疾病；已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）；既往有卒中史且合并糖尿病病史；严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）；出血性视网膜病或其他出血性眼部病变；细菌性心内膜炎、心包炎；延长的或外伤性心肺复苏（＞2 min），过去10 d内分娩或近期非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺；急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等；妊娠期或哺乳期者；动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险的肿瘤。

脑梗死的诊断标准：病史、体征等临床特点提示是由于局部脑或视网膜缺血引起的神经功能缺损，临床症状持续超过1 h[4]。酒后脑梗死的诊断标准：饮酒后1 h内发病的脑梗死。饮酒指饮用白酒、葡萄酒、啤酒，不包括其他含酒精饮料[2]。

1.2 方法

1.2.1 影像学评价 脑梗死发病后2 h内到达医院的患者，接受平扫计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查。发病后2～8 h到达医院的脑梗死患者，先接受平扫CT检查排除出血，再接受多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。本研究的MRI检查均在1.5Tesla磁共振机上完成，扫描序列包括弥散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）、表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）、T1加权像、T2加权像、液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、磁敏感加权（susceptibility-weighted imaging，SWI）序列及灌注加权成像（perfusion-weighted imaging，PWI）。接受溶栓治疗的患者，24 h后接受MRI或CT复查。

1.2.2 实验室检查 CT检查排除脑出血后，采血送检。检查项目有血常规、血生化、凝血像。以下指标被视为溶栓禁忌证：血小板数＜100 000/mm3；血糖＜50 mg/dl（2.7 mmol/L）或＞400 mg/dl（22.2 mmol/L；发病前48 h内应用肝素，并且活化的部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）超出实验室正常值的上限；患者在口服抗凝剂（如华法林）且国际标准化比值（international normalized ratio，INR）＞1.5。

1.2.3 溶栓流程 发病后2 h内到达医院的急性脑梗死患者，如果没有明显溶栓禁忌证，接受静脉重组组织纤溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓。rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。发病后2～8 h到达医院的急性脑梗死患者，如果存在DWI和PWI的不匹配[5]，接受静脉或动脉rt-PA溶栓。静脉溶栓rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。动脉溶栓rt-PA使用剂量根据需要而定，最大剂量不超过20 mg。

1.2.4 病因分型 所有脑梗死患者，根据临床和影像学表现，按急性卒中治疗低分子肝素试验病因分型法（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）的分型标准进行病因分型[6]。

1.2.5 数据收集 对入选患者进行登记分析。收集的数据包括人口学、病史、临床表现、神经影像和结局。

1.3 统计学分析 使用Microsoft Exel 2010软件进行数据处理和统计学分析。年龄等计量资料采用中位数（四分位间距）表示，性别等计数资料用频数和率表示。

2 结果

11例患者皆为男性，中位数年龄59岁（四分位数间距53.5～60），到达医院时中位数发病时间为120 min（四分位数间距45～250）。就诊时主要症状：9例（82%）为偏身无力，1例（9%）为偏身不自主运动，1例（9%）为单肢麻木。11例患者中，NIHSS评分≤4分者为8例（73%）。临床过程及转归：2例（18%）接受静脉溶栓后明显改善，1例（9%）接受动脉溶栓后明显改善，2例（18%）拒绝溶栓后自发缓解，3例（27%）因症状轻微而未溶栓且自发缓解，2例（18%）发病超过3 h的患者因PWI正常而未溶栓，1例（9%）发病超过3 h的患者因DWI和PWI均正常而未溶栓。最终5例（45%）在影像上有明确的新发梗死灶。出院时mRS评分=0者9例，mRS评分=1者1例，mRS评分=2者1例（表1）。接受溶栓的3例患者中，2例为大动脉粥样硬化性闭塞（图1～2），1例为小动脉闭塞。拒绝和未接受溶栓的8例患者均为小动脉闭塞。

3 讨论

饮酒可以诱发脑梗死。多中心研究显示，饮酒后1 h内脑梗死风险显著增加，饮酒者脑梗死风险是未饮酒者的2.3倍，白酒、啤酒和红酒间脑梗死风险差异无显著性[2]。另一项研究显示，中度（151～300 g）和重度（＞300 g）饮酒使未来1周脑梗死风险增高3.6和3.7[7]。重度饮酒使纤溶活性下降[8]，增加血小板活化[9]，兴奋交感神经、抑制副交感神经、升高血压和心率[10]，使血管反应性下降、内皮功能下降[11]，也有可能导致大量脱水，诱发脑梗死。中度饮酒使血液中纤溶酶原激活物抑制剂升高[12]。相反，也有研究认为轻度饮酒和中度饮酒可能减少脑梗死发生。但是个体对于酒精的敏感程度差异很大。因此本研究中只根据饮酒的行为划分酒后脑梗死，而不规定饮酒量的阈值。

本研究显示，酒后脑梗死患者多为小卒中，病因多数为小动脉闭塞，提示酒精对于局部小动脉的影响可能比大动脉更常见。动物实验表明，酒精可以诱发脑小动脉痉挛[13]。本研究中，因为症状轻而拒绝溶栓或未接受溶栓者均完全缓解。尽管患者症状持续时间都超过1 h，仍有相当比例的患者未能见到明确梗死灶。

表1 11例酒后疑似脑梗死患者的人口学资料、临床、影像表现和治疗、结局

图1 病例1的影像变化注：患者为男性，67岁，饮酒后出现左侧肢体无力。发病后6 h达到急诊，NIHSS=6。DWI显示右侧大脑前动脉流域高信号（图A，图B），PWI显示右侧大脑前动脉流域平均通过时间延长（图C，图D），存在DWI和PWI不匹配。静脉溶栓后24 h，NIHSS=5，右侧大脑前动脉流域梗死灶较前增大，但小于溶栓前低灌注区域。出院时，功能恢复良好，mRS=0。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；DWI：弥散加权成像；PWI：灌注加权成像；mRS：改良Rankin量表

图2 病例3的影像变化注：患者为男性，59岁，饮酒后出现右侧肢体无力、言语不能、反应迟钝。发病后2 h达到急诊，NIHSS=7。DWI显示左侧大脑中动脉流域高信号（图A，图B），MRA显示左侧大脑中动脉闭塞（图C），存在DWI和PWI不匹配（略）。动脉溶栓后24 h，NIHSS=1，左侧大脑中动脉流域梗死灶较前增大（图D，图E），但低灌注区域显著缩小（略），左侧大脑中动脉再通（图F）。出院时，功能恢复良好，mRS=1。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；DWI：弥散加权成像；MRA：磁共振血管成像；PWI：灌注加权成像；mRS：改良Rankin量表

本研究中，接受溶栓者在溶栓前症状相对较重，但无论静脉溶栓还是动脉溶栓都取得良好效果。一方面有可能是溶栓方案选择比较合理；另一方面，随着时间延长，酒精在体内的作用很快衰减。与之相应，酒精作用引起的纤溶抑制在数小时后回复到基线水平[12]。结局良好的具体机制可能是多方面的。

总之，目前对于酒后脑梗死的研究还非常缺乏。本研究发现，酒后脑梗死多数预后好，有可能从溶栓中获益。病因多为小动脉闭塞，有相当比例的患者在影像上未显示病灶。

本研究有一定的局限性。样本量较小；未能完全排除情绪等其他诱发因素的影响；部分患者缓解后从急诊室直接出院以至于未能进行更加全面检查，病因判断可能存在偏倚。酒后脑梗死需要进一步的研究，包括更大样本、更详细的实验室检查和更长期的随访。

1 Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, et al. Alcohol consumption and risk of stroke:a meta-analysis[J].JAMA, 2003, 289:579-588.

2 Mostofsky E, Burger MR, Schlaug G, et al. Alcohol and acute ischemic stroke onset:the stroke onset study[J]. Stroke, 2010, 41:1845-1849.

3 Jauch EC, Saver JL, Adams HJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

4 Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack--proposal for a new definition[J]. N Engl J Med, 2002, 347:1713-1716.

5 Neumann-Haefelin T, Wittsack HJ, Wenserski F, et al.Diffusion- and perfusion-weighted MRI. The DWI/PWI mismatch region in acute stroke[J]. Stroke, 1999,30:1591-1597.

6 Adams HJ, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]. Stroke, 1993, 24:35-41.

7 Hillbom M, Numminen H, Juvela S. Recent heavy drinking of alcohol and embolic stroke[J]. Stroke,1999, 30:2307-2312.

8 van de Wiel A, van Golde PM, Kraaijenhagen RJ, et al. Acute inhibitory effect of alcohol on fibrinolysis[J].Eur J Clin Invest, 2001, 31:164-170.

9 Numminen H, Syrjala M, Benthin G, et al. The effect of acute ingestion of a large dose of alcohol on the hemostatic system and its circadian variation[J].Stroke, 2000, 31:1269-1273.

10 Spaak J, Merlocco AC, Soleas GJ, et al. Dose-related effects of red wine and alcohol on hemodynamics,sympathetic nerve activity, and arterial diameter[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2008,294:H605-H612.

11 Mittleman MA, Mostofsky E. Physical, psychological and chemical triggers of acute cardiovascular events:preventive strategies[J]. Circulation, 2011,124:346-354.

12 Hendriks HF, Veenstra J, Velthuis-te WE, et al.Effect of moderate dose of alcohol with evening meal on fibrinolytic factors[J]. BMJ, 1994, 308:1003-1006.

13 Altura BM, Altura BT, Gebrewold A. Alcoholinduced spasms of cerebral blood vessels:relation to cerebrovascular accidents and sudden death[J].Science, 1983, 220:331-333.

【点睛】

总结脑梗死溶栓绿色通道中酒后脑梗死患者的特点和结局，为溶栓决策提供参考。