外耳道胆脂瘤33例治疗体会

王朝山，李 力，王彩云

（北京市顺义区医院 耳鼻喉科，北京 101300）

外耳道胆脂瘤 （external auditory canal cholesteatoma，EACC）是一种阻塞于外耳道骨部的含有胆固醇结晶的脱落上皮团块，又称外耳道阻塞性角化病，病变不仅限于外耳道，部分病变可侵及乳突或鼓室等。Holt[1]报道将外耳道胆脂瘤分为3期：Ⅰ期为外耳道骨部局限性表浅小凹，鼓膜未受影响；Ⅱ期为外耳道局部嚢袋形成，骨质破坏严重；Ⅲ期侵及乳突、上鼓室。现将我科2007年1月～2011年1月收治的33例EACC患者的治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

33例（33耳）中男 19例、女14例；年龄25～75岁，平均35.6岁。病程5d～2年，均为单耳发病。临床表现为听力下降19例、耳闷堵塞感15例、耳痛13例、伴患侧头痛5例、耳鸣7例、耳内流脓2例。所有患者术前行颞骨CT扫描。按Holt分期，Ⅰ期9例、Ⅱ期19例、Ⅲ期5例。

1.2 方法

33例患者均在全麻耳显微镜下手术。对Ⅰ期9例患者采取静脉全麻，单纯行EACC清除术，对Ⅱ期、Ⅲ期24例患者采取插管全麻，Ⅱ期行EACC清除术+外耳道成形术。Ⅲ期行EACC清除术+外耳道成形术+改良乳突根治术。术后予以抗炎对症治疗，术腔填塞碘仿纱条，根据病情适时抽出外耳道或乳突腔内碘纺纱条，再用氧氟沙星滴耳液加红霉素眼膏的纱条定期术腔填塞换药。并发鼓索神经麻痹、周围性面瘫患者加用地塞米松消肿、维生素B1及腺苷钴胺营养神经治疗，并辅以理疗及针灸等综合治疗。

2 结果

33例患者术后均经病理证实为胆脂瘤组织，全部病例随访0.5～3年，3例发生外耳道狭窄，狭窄者中1例复发；2例发生鼓索神经麻痹；1例发生周围性面瘫。3例外耳道狭窄者，其中2例通过定期换药，狭窄改善，1例换药效果欠佳并复发，行二次手术，术后效果良好。2例发生鼓索神经麻痹者通过术后综合治疗，术后3个月恢复。1例并发周围性面瘫者通过术后综合治疗，术后半年恢复。

3 讨论

EACC是一种由各种原因引发的外耳道脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮块包裹所致的慢性炎性疾病，其生物学行为有侵蚀性，但是大部分病例经过系统诊治都是可以治愈的[2]。其治疗原则是彻底清除胆脂瘤组织和破损骨质，尽量保留正常的外耳道皮肤[3]，根据病变侵犯的范围不同采取不同的麻醉方式、不同的手术方法。

良好的麻醉效果是成功完成手术重要的一步。Ⅰ期9例患者于门诊局麻下不能耐受，所以我们采用静脉全麻，手术时间短，安全有效，并减少了患者的恐惧及痛苦。Ⅱ期、Ⅲ期24例患者因手术范围大、时间较长，故采取插管全麻。

Ⅰ期9例患者单纯行EACC清除术。因胆脂瘤基膜具有一定的韧性及完整性，易于剥离，术中确定胆脂瘤基膜，沿此层面分离，循序渐进，可保证胆脂瘤上皮完整清除不残留，不会造成正常皮肤组织损伤。在外耳道及鼓膜表面残留的上皮细胞，用双氧水予以冲洗。术后碘仿纱条填塞，2周后取出。Ⅰ期9例患者单纯行EACC清除术，效果良好。

Ⅱ期19例行EACC清除术＋外耳道成形术。其中3例出现外耳道狭窄，考虑与外耳道后壁皮肤、骨质破坏范围较大，术后术腔渗出液较多，颞肌筋膜生长欠佳有关。我们用氧氟沙星滴耳液加红霉素眼膏的纱条填塞换药，每周2次，持续2个月，后用4%硼酸酒精滴耳液滴耳，其有溶化角质的作用，防止EACC复发[4]。其中2例外耳道狭窄明显改善，外耳道通畅，1例换药效果欠佳并复发，最后二次手术治疗。厉瑞飞等[5]认为胆脂瘤基质对外耳道皮肤及骨质的长期压迫，使术后肉芽组织更容易增生。术中没有彻底去除炎性病变的皮肤及骨质，过多骨质暴露没有皮片覆盖容易导致骨质增生及肉芽组织形成。术后填塞物脱落过早或未能及时随诊，导致炎性增生，也会很快出现狭窄和闭锁。外耳道狭窄是EACC发病的主要原因之一，同时也是术后复发的重要因素。因EACC术后出现鼓索神经麻痹的病例国内外鲜有报道。本组2例发生鼓索神经麻痹，出现患侧舌味觉的丧失，考虑EACC破坏外耳道下壁骨质累及鼓索神经小管。鼓索神经自面神经管乳突段下部（茎突上缘 3～5mm）由面神经发出，并在乳突内向外上前走行至鼓室，外耳道外侧壁骨质破坏鼓索神经小管。发现鼓索神经麻痹后，于术后7d内取出部分填塞的碘仿纱条，减轻术腔压力，并于14d内将碘仿纱条全部取出，同时予以消肿、营养神经治疗，辅以理疗及针灸治疗，2例患者于术后3个月患侧舌味觉恢复正常。

Ⅲ期5例行EACC清除术+外耳道成形术+改良乳突根治术。1例并发周围性面瘫者术中见面神经垂直段骨质部分缺损，面神经裸露0.7cm，周围有肉芽组织包绕，术中细心清除肉芽组织后见面神经外膜水肿，用浸湿地塞米松的明胶海绵予以保护并颞肌筋膜覆盖。术腔填塞碘纺纱条，于7d全部抽出并定期换药，同时给予消肿、营养神经治疗，辅以理疗及针灸治疗，术后半年面瘫恢复。面神经受胆脂瘤侵袭时，术中应仔细清理分离与面神经外膜粘连的肉芽、胆脂瘤上皮，并以筋膜覆盖神经。术后适当缩短碘纺纱条填塞时间，并予以其他综合治疗，面瘫多能恢复。

术前应仔细审阅患者的颞骨 CT扫描资料，注意面神经行程及骨管的完整性、半规管、砧骨体、鼓室天盖等解剖标志。根据病变侵犯的范围不同采取不同的麻醉方式、不同的手术方法，术后根据病情适时抽出填塞碘纺纱条，定期术腔换药、复查，是治疗本病、预防并发症的根本方法。术后出现鼓索神经麻痹、周围性面瘫者，同时给予消肿、营养神经、理疗及针灸等综合治疗，预后良好。

[1]Holt JJ.Ear canal cholesteatoma[J].Laryngoscope，1992，102（6）：608-613.

[2]Darr EA，Linstrom CJ.Conservative management of advanced external auditory canal cholesteatoma[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142（2）：278-280.

[3]Lin YS.Surgical results of external canal cholesteatoma[J].Acta Otolaryngol，2009，129（6）：615-623．

[4]史春和.耳内镜下Ⅰ期外耳道胆脂瘤手术治疗分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（10）：558.

[5]厉瑞飞，胡静，柴亮．耳手术后发生外耳道狭窄、闭锁的分析[J]．中华耳科学杂志，2012，10（3）：330-333.