小腿深静脉血栓70例高频彩超诊断分析

杨 琳，武敬平，郑建勋，祝 凯，郑 敏

（中日友好医院 超声诊断科，北京 100029）

作为全球前3位致死性血管性疾病，每1000人中就有1～3个静脉血栓 （venous thrombosis，VT）患者。大部分的VT患者没有任何症状，因此VT被称为“隐形杀手”。下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成[1]，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块，其存在尤为隐蔽，典型临床表现往往是单侧下肢出现肿胀、呼吸困难及疼痛，由于不能得到及时诊断和治疗，约有20%的血栓可向上蔓延。研究表明[2]，近90%肺栓塞（pulmonary emboli，PE）的栓子源自下肢VT，而大多数下肢DVT起源于小腿深静脉瓣及窦部的血栓。“2014世界血栓日宣传活动启动仪式”上呼吁：“血栓是隐蔽杀手，所有人都应具备防栓意识”。会议指出：有VT高危因素的人只要条件允许，都应主动进行DVT检查，尤其是深静脉的超声检查等。现回顾性分析近1年来中日友好医院彩色多普勒超声检出的70例下肢DVT病例，包括14例孤立性小腿VT病例。

1 资料与方法

1.1 研究对象

70例下肢DVT患者均系2014年1月～2015年1月间来我院就诊患者，男31例、女39例；年龄34～75岁，平均55.2±10岁。其中：下肢肿胀者16例，无肿胀者18例，小腿肿胀、压痛者36例；妇科及外科手术者7例，有恶性肿瘤病史5例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

GE Logq9（美国产）彩色多普勒超声检查仪，探头频率7～10MHz，声束与血流方向夹角≤60°。肥胖者用凸阵探头，探头频率3～5MHz。

1.2.2 方法

彩色多普勒超声检查双下肢静脉。嘱患者仰卧位，依次检查骼外、股总、股深、股浅静脉及大隐静脉；患者俯卧位检查腘静脉和小隐静脉。横断面由下往上或由上往下追踪，随时采用探头加压技术，再沿血管走行纵断检查。在小腿背侧和腹侧肌群中检查小腿肌间静脉。全部手术患者经过3次以上超声检查，阴性患者术后30d进行彩色多普勒超声复查，阳性患者在3个月内做4～7次彩色多普勒超声检查随访。

1.2.3 诊断标准

根据2011年中国医师协会超声医师分会制定的《血管超声检查指南》中关于下肢DVT形成的超声检查标准。

2 结果

2.1 超声检查结果

70例中，孤立性小腿静脉（胫后、腓、胫前、小腿肌间静脉）血栓14例；陈旧性或附壁血栓（亚急性和慢性）52例，新鲜血栓（急性）18例。所有患者诊断均通过核素检查、实验室检查（D-二聚体升高）、静脉造影、临床评价或3次以上反复超声检查证实。

2.2 超声表现

小腿急性血栓表现为静脉管腔明显扩张，其内无或低回声充填管腔，管腔不能压瘪，各种方法不能显示血流，而同时其他通畅静脉显示血流信号（见图1～3，封底）。陈旧性血栓一般为中强或中等回声附着于一侧管壁，管壁增厚，血流变细但通畅，管腔部分被压瘪（见图4，封底）。

2.3 血栓分布

70例患者小腿中发现血栓发生的分布为：发生于左胫后静脉10例、右胫后静脉13例、左胫前静脉3例、右胫前静脉2例、左腓静脉56例、右腓静脉13例、左肌间静脉26例、右肌间静脉17例。静脉血栓发生于单侧肢体患者明显多于同时发生于双侧肢体者，单发于左侧小腿某一部位静脉为19例、单发于右侧小腿某一部位静脉为15例、同时发生于双侧小腿者22例。对于发生于单侧肢体的一个部位或多个部位患者，两侧小腿发生部位的顺序均为腓静脉﹥胫后静脉﹥肌间静脉+腓静脉。

3 讨论

下肢VT是常见的静脉阻塞性疾病，栓塞可发生在下肢深静脉的任何部位，其形成主要因素是静脉血流状态的改变、静脉壁内皮损伤及血液高凝状态[1]。下肢深静脉丛包括跖静脉丛、小腿肌肉静脉丛和大腿内收肌静脉丛，尤其以小腿肌间静脉丛发病率最高[3]。有学者提出，如果不进行肌间静脉检查，40%的孤立性小腿VT会被漏诊。小腿肌间VT[4]形成的原因与制动和静脉淤滞关系最为密切，其患病与手术或卧床休息有关系，但因临床症状不典型及对静脉丛血栓的认识不深入，延误诊治，相当部分的患者发展为主干VT，甚至肺血栓栓塞。因此早期发现和诊断下肢DVT显得极为重要。以往在诊断下肢DVT时[5，6]，多注意大中静脉，对小腿肌间静脉丛血栓认识不足，往往忽略扫查或视而不见。近年来，随着彩色多普勒超声的应用，以及人们对此病认识的深入，超声对小腿肌间静脉丛血栓的诊断准确率明显提高，相关文献报道称超声对下肢静脉血栓的诊断敏感性为98%，特异性达94%[7]。

超声检查小腿深静脉时，通常在静息和辅助方法2种状态下获取静脉的二维、彩色多普勒及流速曲线，常用的辅助方法有加压法、挤压肢体远端法及Valsalva动作法[8]。观察彩色多普勒血流显像时采用短轴切面有助于对静脉的解剖定位及可压程度的判断。加压法是判断静脉血栓的绝对指标，当某一处静脉不能被完全压瘪时，不管是否真正看到血栓，都应考虑血栓形成的可能。从腘静脉至股总静脉间所有可触及的大静脉都应在正常及加压两种状态下观察。但有报道加压可能使血栓脱落造成肺栓塞，一般认为股深静脉血栓应轻压。挤压肢体远端法适用于股浅静脉中段以远的静脉检查，挤压时间应＞3s，撤压则要快速；正常情况下挤压小腿后其近端的静脉血流增加，将频谱多普勒取样门置于疑有血栓处的静脉管腔内同时挤压肢体远端，观察流速曲线有否相应变化可帮助判断血栓存在与否。如因小腿被绷带或其它固定无法挤压，Valsalva动作也同样有用[9]，但Valsalva动作有导致深静脉血栓脱落的危险，应慎用。血栓回声的强弱依赖于血栓形成的时间长短。陈旧性或慢性血栓回声稍高，质地较致密，与血管壁粘附面较大，静脉管腔缩小；急性血栓回声较弱，质地松软，与血管壁黏附面较小。急性期无回声的血栓和附壁血栓、探头用力过大有可能造成假阴性结果，因此要注意鉴别，加压手法要轻，避免假阴性。图像质量较差、加压困难、未能正确识别血栓声像图、重复支内血栓及静脉流速太低等是DVT漏诊最常见的原因[10]。发现血栓后，追踪汇入处，尽量了解延伸方向。由于绝大部分股、腘静脉血栓是由小腿静脉血栓延伸而来，早期发现、早期治疗小腿VT，可起到早期预防下肢股、腘静脉血栓的目的，从而预防肺栓塞的发生，这一点在腹部、骨科、妇产科手术后预防下肢DVT形成及防止突发性死亡具有重要意义。小腿静脉多成对出现，有时一条未发现血栓，不要忽略了另外一条静脉，以免漏诊。

检查中发现，有一部分无症状患者的小腿肌间静脉丛亦存在管腔较对侧增宽明显，腔内可见流动性自发显影，探头加压下管腔能够完全闭合，同时可探测血流信号，并被证实为静脉频谱，极易形成血栓。这些患者没有明显临床症状，是否需相关临床治疗，有待进一步研究，但应引起高度重视，将疾病的进展扼杀在“摇篮”里。此外，小腿肌间静脉丛血栓应注意与腓肠肌血肿、肌间静脉曲张及下肢淋巴水肿鉴别。腓肠肌血肿体积较大，后方回声明显增强，与周围组织有高回声界限，包膜不完整，血肿内无血流信号，不能与静脉延续。

本研究显示，双下肢的胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉（主要为腓肠肌、比目鱼肌肌间静脉）为血栓好发处，而胫前静脉发生的几率较小。VT发生于单侧肢体患者明显多于同时发生于双侧肢体者，单发于左侧小腿某一部位静脉为19例，单发于右侧小腿某一部位静脉为15例，同时发生于双侧小腿者22例。对于发生于单侧肢体的一个部位或多个部位患者，两侧小腿发生部位的顺序均为腓静脉﹥胫后静脉﹥肌间静脉+腓静脉，可指导临床超声检查。

“2014世界血栓日宣传活动启动仪式”会议指出：生活中所有人都要有“防栓意识”。首先饮食方面应该多吃新鲜果蔬，减少肉类和油脂的摄入。高危人群则应该做好长期预防，根据危险程度不同，采取不同的分级预防措施：危险因素低的可以采取一般性预防措施，危险因素高的要采取包括抗凝药和机械性方法并用的预防措施。只要条件允许，都应该主动做DVT的检查尤其是超声检查。特别是有VT家族史的，所有家属有必要进行筛查，建议每年做一次。

综上所述，高频彩色多普勒超声能清晰地显示小腿肌间VT，从血栓的位置、范围，到延伸和大小的变化，同时具有无损伤及可重复等优点，可作为非创伤性诊断小腿VT的首选方法。

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