隐源性机化性肺炎24例临床分析

齐 菲，苏宪灵，李玉柱

（中国人民解放军总医院 呼吸内科，北京 100853）

隐源性机化性肺炎 （cryptogenic organizing pneumonia，COP）属于是特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）的一个亚型，病理组织学上以闭塞性细支气管炎伴不同程度的机化性肺炎为特点的间质性肺疾病[1]。COP不同于一般的间质性肺炎，是临床少见的肺间质性疾病，但是近几年发病有明显上升趋势，多数患者病情呈进行性加重或渐进性加重。COP的诊断需要结合临床表现-影像学-病理学表现综合分析，且排除已知原因和潜在的基础疾病，由于临床上COP确诊率低，因此掌握其独特的临床表现-影像特征-病理表现等综合诊断特征，才能做出及时准确的诊断[2]。为了提高诊断准确率和治愈率，现回顾性分析我科2008年1月～2015年1月收治的24例COP患者的临床诊疗及预后，并进行文献复习。希望对临床医生深入认识该病有所帮助。

1 资料和方法

我科2008年1月～2015年1月共收治24例COP患者，男16例，女8例；年龄45～88岁；病程1～13个月；均经肺穿刺和病理确诊。对其临床表现、肺功能检查、影像学表现、组织病理学、治疗和转归进行综合分析。

2 临床表现及检查治疗结果

2.1 临床表现

进行性呼吸困难16例，发生率66.7%，干咳19例（79%），胸痛2例（8%），发热8例（33.3%），喘息10例（41.7%），7例（29.1%）无特异性体征，12例（50%）可闻及湿罗音，有哮鸣音8例（33.3%）。

2.2 肺功能及血气分析

18例患者进行肺功能检查，16例均有弥散功能下降，12例有阻塞性通气功能下降，10例有限制性通气功能障碍，2例为混合性通气功能障碍；18例中有12例患者行气管舒张试验，8例为阳性。

24例患者作了动脉血气分析，平均PaO2为62±13mmHg，平均PaCO2为40±15mmHg，其中6例表现为低氧血症，2例合并呼吸衰竭。

2.3 实验室检查

24例患者中白细胞升高的有10例，平均为（12.5±1.2）×109/L；C-反应蛋白升高8例，平均为（7.01±2.12）mg/dl；血沉升高4例，平均为（79±20）mm/h；肺泡灌洗液检查，24例患者中有23例以淋巴细胞为主，平均值为（26±8）%，仅有1例以中性粒细胞为主。

2.4 影像学表现

本组全部24例均行胸部CT检查，主要有以下特点（见图1～4，封二）：（1）单侧或双侧多发结节或磨玻璃密度影，以胸膜下为主（80%）；（2）双肺出现多发反晕征小结节影（60%）；（3）肺部阴影出现游走性（50%）；（4）以双上肺为主，沿支气管分布的多发斑片状阴影，边缘模糊，临近支气管血管束扭曲变形（40%）；（5）大片实变，内见支气管充气征（30%）。

2．5 病理学检查

CT引导下经皮肺穿刺后，病理学检查（见图5，封二）：间质纤维组织增生伴淋巴细胞、浆细胞、泡沫样组织细胞及中性粒细胞浸润，肺泡间隔增宽、肺泡腔见纤维素样物质形成，符合机化性肺炎表现。

2．6 治疗和预后

激素治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40～80mg/d，7d后减量成甲泼尼龙20～40mg/d，复查X线胸片或肺CT，泼尼松逐渐减量至停药，总疗程为3～6个月。随访2～20个月，一旦有反复迹象，立即调整激素剂量。还采取了氧疗或机械通气（低氧血症或呼吸衰竭者）、对症、支持疗法等。

激素治疗3～7d后，患者的临床表现明显好转，7d时复查肺CT，示肺部病灶明显吸收（见图6、7，封二）；4～12个月后其病情好转或痊愈，肺CT检查显示肺部病灶完全吸收或残留少许纤维条索影。随访2～20个月，痊愈19例，好转5例。未复发22例，复发2例。复发者再给予激素加量治疗，反应良好。无死亡病例。

3 讨论

COP的诊断一直是临床和病理医师备感困惑的问题。原因不明的机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是指肺泡及肺泡管中存在由成纤维细胞／肌纤维母细胞和结缔组织等混合组成的肉芽组织栓的一组疾病，肉芽组织栓可以延伸到细支气管[3]。OP包括COP和继发性机化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP）两大类，前者为特发性，病因不明，后者可由多种病因所致，如感染、药物、放疗、结缔组织病、肺、骨髓或肝移植后以及其他一些疾病[4]。1983年，Davison等[5]首先提出了COP是一种临床病理综合征的概念。1985年Epler等[6]将同样的病理学改变定义为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）”，原因不明者定义为“特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（idiopathic BOOP，iBOOP）”。COP与iBOOP为同一概念，在北美地区常用iBOOP，而在欧洲常用名为COP。2002年美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸协会（ERS）发布的IIP分类共识中[7]，将COP重新归于IIP，并认为COP比iBOOP更接近疾病的本质，正式将其命名为COP，并按照发生率的高低，将COP排列在IIP的第3位。

COP发病年龄为20～80岁，儿童少见，男女发病率相等。临床上多为亚急性或慢性起病，持续性干咳为最常见症状，可有咽痛、发热、乏力、轻度气促等类似流行性感冒样症状，双肺可闻及爆裂音，病情较轻。少数急性起病，临床表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），即患者呼吸窘迫、发绀，常伴有烦躁、焦虑不安，如果不及时治疗，很快因急性呼吸衰竭而死亡，体检时双肺可闻及爆裂音或细小湿罗音，多在双肺中、下部[8]。本组24例患者中，主要以亚急性或慢性起病，临床症状有咳嗽和进行性呼吸困难、喘息、发热、乏力，体检双肺可闻及湿罗音；及时给予激素治疗后好转或痊愈，没有因急性呼吸衰竭而导致死亡的病例。

激素是目前治疗COP的主要药物[9]。常在用药后几天或几周内起效，临床症状和胸部影像学表现迅速改善，最后病变完全吸收不留任何后遗症。治疗原则是早期、足量、足疗程，以减少并发症，降低复发率和病死率。甲泼尼龙为首选药物，最初剂量为40mg/d或1．0mg/kg/d，用药后多在7～10d内见效。此量需维持1～3个月。经初期起效后，可逐渐减量，一般为1周减1片，减到16mg/d时密切观察患者病情变化，避免病情反复，可放慢激素减量速度。对病情进展凶险或急性起病者可选择用甲泼尼龙200～500 mg／d静脉冲击治疗3～5d，继而迅速减量至口服甲泼尼龙维持治疗。根据每例患者的情况进行个体化调节，维持用药至病灶完全吸收。关于COP的治疗方法，目前国内外尚无统一的规范。激素是治疗的主要措施，但目前尚未摸索出最佳的剂量和疗程。不同的学者使用激素的剂量和疗程各不相同，有待于进一步探索。

肺部CT尤其是HRCT检查，不但能够了解COP的病变密度、范围、分布特点，而且在随访预后方面也有重要作用。CT上单纯以斑片状阴影为主的患者，缓解率高而复发及病死率相对较低，而条索影、网格状阴影为主的患者易复发。COP预后远较其他弥漫性肺间质疾病为佳，5年生存率达到73%～98%，死亡病例占患者总数的3．00%～13．00%，主要为呼吸衰竭[10]。早期诊断、早期治疗、合理应用激素治疗以及避免激素不良反应的发生，是影响患者预后的重要因素。

[1] 周艳，赵弘卿.隐源性机化性肺炎的诊治进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（1）：96-98.

[2] 佟淑平，王琪，吕福云，等.隐源性机化性肺炎的临床诊疗及预后观察[J].中国全科医学，2012，15（11）：3779-3782.

[3] Cordier JF．Cryptogenic organising pneumonia[J].Eur Respir J，2006，28（2）：422-466．

[4] 庄谊.隐源性和继发性机化性肺炎临床和影像学特点分析[J].实用临床医药杂志，2011，15（19）：147-149

[5] Davison AG，Heard BE，McAllister WA，et al.Cryptogenic organizing pneumonitis[M].Q JM ed，1983.207：382-394.

[6] Epler GR，Colby TV，M cLoud TG，et al.Bronchilitis obliterans organizing pneumonia[M].N Eng l：JM ed，1985.312：152-158.

[7] ATS and ERS.This joint statement of the American Thoracic Society（ATS），and the European Respiratory Society（ERS）was adopted by the ATS board of directors，June 2001 and by the ERS Executive Committee，June 2001[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277-304.

[8] 高泽林，张晓斌.隐源性机化性肺炎临床诊治23例[J].陕西医学杂志，2013，42（3）：328-329.

[9] 李艳利，韩锋锋.隐源性机化性肺炎的发病机制及治疗进展[J].临床肺科杂志，2014，19（9）：1701-1704.

[10]Barroso E，Hemandez L，Gil J，et al.Idiopathic organizing pneumonia：a relapsing disease.19 years of experience in a hospital setting[J].Respiration，2007，74：624-631.