单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌

张 舸，薛 雷，赵晓龙

（秦皇岛市第一医院 胸外科，河北秦皇岛 066000）

肺癌在我国男性恶性肿瘤中的发病率已居第一位，治疗早期肺癌的主要方法是手术切除，肺叶切除术+淋巴结清扫术是Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌治疗的标准术式。可视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是20世纪90年代胸外科发展的里程碑，现已成为治疗非小细胞肺癌的新型手术方式[1]。胸腔镜手术住院时间短、患者痛苦少、术中出血量少、术后恢复快，经多年探索，已被胸外科医师所接受[2]。现回顾分析近3年秦皇岛市第一医院胸外科采用完全胸腔镜下肺叶切除、淋巴结清扫术治疗早期非小细胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）的病例，分析疗效并总结相关经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组218例，男141例、女77例；年龄46～75岁，平均61岁。术前合并高血压病25例，糖尿病43例，同时患有高血压、糖尿病病例11例，其中左肺上叶28例，左肺下叶63例；右肺上叶22例，右肺中叶29例，右肺下叶53例，右肺中上叶9例，中下叶14例；术后病理鳞癌143例，腺癌71例，其他类型4例。患者均经全面检查确诊为Ⅰ期/Ⅱ期肺癌，病变直径≤5cm，排除远处转移，检查包括头部增强磁共振成像（MRI）、胸部增强CT、腹部彩超、支气管镜和全身骨扫描等，部分患者行全身正电子发射断层显像（PET）检查；为全面评价心肺功能，常规行心脏超声心动图和肺功能检查。

1.2 手术方法

术前准备同常规开胸手术，手术采用双腔气管内插管，健侧卧位，全身麻醉，健侧单肺通气。患侧上肢前抬，固定于托手架上。切口的选择采用单向式全胸腔镜肺叶切除的切口设计：于腋中线偏前第7肋间切开长约1.5cm的切口，为胸腔镜孔，置入11.5mm戳卡；探查胸膜腔是否有粘连，肺裂发育情况、肿瘤的部位、大小、浸润范围、纵隔淋巴结肿大情况以及有无胸内转移灶、胸腔积液等。再根据肿瘤的位置确定主、副操作孔的部位，通常主操作孔选择腋前线，上叶及中叶肺癌切除常选择第3肋间，下叶肺癌切除常选择第4肋间；副操作孔在腋后线偏后，肩胛下角线偏前第9肋间。手术中主操作孔皮肤和肌肉组织可以用乳突拉钩撑开或用缝线法牵开，便于器械进出。整个手术过程术者均站在患者的腹侧，完全在监视器下用腔镜器械操作。

胸腔内疏松的膜性粘连可行钝性分离，较致密的膜性或条索状粘连用电钩锐性游离，二者可结合分离。肺叶切除过程采用单向式推进，上叶及中叶从前到后，下叶从下到上的顺序进行，先在肺门软组织内游离出肺静脉、肺动脉及支气管，并相应处理后，再对发育不全的肺裂进行处理，避免在发育不全的肺实质中解剖肺血管，从而有效减少了肺漏气，明显缩短了手术时间。行下叶切除时，分离下叶支气管后不切断，先清扫隆突下淋巴结，再以内镜切割缝合器处理支气管较为方便，最后清扫上纵隔淋巴结，血管、支气管和分化不全的肺裂可使用内镜直线切割缝合器处理。切除的肺叶置入无菌标本袋中，自主操作孔取出，避免切口污染。所有患者常规按组清扫纵隔、肺门淋巴结。术中因分离粘连而破损漏气的肺组织用3～0prolene线于腔镜下缝合修补。

2 结果

全部患者均顺利完成肺叶切除术+淋巴结清扫术，术中因出血中转开胸2例，无围手术期死亡病例，手术时间94.21±7.27min，术中出血234.01±112.57ml，清扫纵隔淋巴结数目7.78±0.89枚，术后胸腔引流9.02±3.06d。6例术后出现漏气，漏气＜3d者2例，3～10d者3例，＞10d者1例，上述病例均经保守治疗，延长带管时间治愈，无二次手术病例。术后发生乳糜胸4例，声音嘶哑4例，无其他重大并发症，无死亡病例。住院时间11.4±3.28d，均治愈出院。本组患者随访3～36个月，9例死亡，6例因肿瘤广泛转移，3例死于大咯血；其余患者均存活，总体预后良好。

3 讨论

胸腔镜手术这一种新的微创外科技术在非小细胞肺癌治疗上，术式从以往的常规开胸手术、胸腔镜辅助小切口术到全胸腔镜肺叶切除，技术水平逐渐完善。全胸腔镜下肺叶切除术创伤小、恢复快、并发症少，其作为治疗肺癌首选治疗方式已成为胸外科医师的共识，并被越来越多的肺癌患者接受[3，4]。我们对近3年的病例进行回顾分析，并结合文献综述进行讨论。

3.1 手术适应证

完善及准确的术前影像学检查，加之术中胸腔镜探查是选择胸腔镜肺叶切除的关键所在。对于术前检查为肺内占位性病变，有恶性特征时，应通过术前胸部CT检查，无明显纵隔淋巴结肿大的周围型肺病灶为好。即术前肺癌分期为：Ⅰ期、ⅡA期，病变直径≤5cm。心、肺、肝、肾、脑等主要器官功能无肺叶切除禁忌；不适宜完全胸腔镜手术的：中央型肺癌、肿瘤侵及胸壁、胸膜增厚或伴纤维板形成、肺门或纵隔淋巴结钙化或融合，及肿瘤直径＞5cm[5]。但是手术禁忌证是相对的，对于肿瘤直径＞6cm患者，虽然行胸腔镜手术存在一定困难，但并非手术的绝对禁忌证，手术操作熟练后也可以手术[6]。同时中央型肺癌也不再是手术绝对禁忌证[7，8]，已有多名胸外科医师完成可完全胸腔镜下支气管袖式切除术。

3.2 术式操作要点

麻醉采用全麻双腔气管插管，单肺通气，单肺耐受差者可间断双肺通气。胸腔疏松膜性粘连可用普通卵圆钳钝性分离，致密粘连用电钩分离，胸顶粘连需贴近肺组织分离以免伤及胸顶的重要血管。因一旦损伤胸顶的大血管出血量大且处理困难，有时被迫中转开胸。其他处与壁层胸膜的粘连可稍贴近壁层胸膜分离而不会伤及重要组织，且可避免伤及肺组织，带来不必要的修补肺的麻烦。分离粘连时破损较大的肺组织予3～0无损伤线或用3～0 prolene线缝合修补。术毕可放置上、下两根胸引管避免术后引流不畅而致肺膨张不全。胸腔镜下肺叶切除的难点是肺门解剖，Shiraishi等[9]提出将血管和支气管共同处理，此方法有悖于解剖性肺叶切除的原则，不利于淋巴结的清扫，增加了术后肺动静脉瘘或血管支气管瘘的发生率，我们是按照刘伦旭教授提出的单向式肺叶切除方式进行手术，单向式操作的要点是：从表浅、解剖标志相对明显的结构向前推进，层层深入，具体的说就是先处理暴露相对好的静脉及支气管，再结扎动脉，最后处理肺裂。我们体会其优点：游离、切割等操作一直在肺门软组织内完成，对肺实质损伤小；单向式操作对肺翻动小、损伤小。手术中肺血管的处理是操作的重点也是难点，处理不当会出现大出血，是术中中转开胸的最主要原因。因此，处理肺血管时要将血管鞘膜充分打开，这样游离肺血管分支才能安全进行，而淋巴结常在肺动脉主干旁及分支间，一般先清除淋巴结，结扎血管才能安全进行；血管的游离应充分，置入缝线牵拉游离好的血管，避免置入缝合切开器时出现困难，甚至撕裂血管；如果术中出现较大出血，首先通过压迫、钳夹暂时止血，再将术野清理干净，多数血管分支出血可通过镜下缝合、钛夹钳闭等止血。如果镜下不能及时止血时，应果断中转开胸，不要追求微创效果，保障患者安全才是第一位。完全胸腔镜手术与常规开胸手术比较，对术者的技术要求较高，因此必须有一定的胸腔镜操作经验；同时，随时做好中转开胸的准备。

3.3 淋巴结清扫情况

肺叶切除+淋巴结清扫是外科手术治疗肺癌的标准术式，淋巴结包括：肺门和肺内淋巴结、纵隔淋巴结清扫在右胸应至少包括第2、4、7～9组，在左胸至少包括第5～9组。进行肺门纵隔淋巴结清扫过程中，我们体会到电视胸腔镜下胸腔内视野几乎无死角，腔镜镜头有放大作用，视野更清晰，因此淋巴结清扫比传统开胸手术彻底，术中要注意操作，明显肿大的淋巴结癌转移的可能性大，切除提夹时容易破坏淋巴结包膜，肿瘤潜在种植的风险加大，因此应尽量保持淋巴结完整。以美国国家综合癌症网络（national cancer comprehensive network，NCCN）肿瘤治疗临床指引为代表的肺癌外科治疗要求：纵隔淋巴结的切除数量至少达到3站6枚以上。我们术中对患者常规行叶间、肺门及纵隔淋巴结清扫，其中纵隔淋巴结清扫数量在6～9枚，符合NCCN指南的要求。沿淋巴结外膜的钝性游离辅助超声刀的应用也使术中及术后出血显著减少，因此全胸腔镜下的系统性淋巴结清扫是安全、可行的[10，11]。

3.4 手术效果

患者能长期生活质量较好的生存是评价任何肿瘤手术方式疗效的最终标准。本组患者随访3～36个月，9例死亡，6例因肿瘤广泛转移，3例死于大咯血；其余患者均存活，总体预后良好。完全胸腔镜肺癌根治术经过国际、国内多年的研究和探索，能够判定完全胸腔镜手术可以作为Ⅰ期NSCLC常规的治疗手段，并能达到与开胸手术同等的远期效果，王俊等[12]报道213例NSCLC行全胸腔镜手术患者1年总生存率为95.0%，3年总生存率为86.9%。有关全胸腔镜肺叶切除术治疗周围型肺癌患者的手术效果、预后还有待大样本、长期随访、多中心的临床研究进一步观察和探讨。藏鑫的最新研究发现[13]。

3.5 胸腔镜肺叶切除术的优点

（1）与我科以前传统开胸手术相比，切口明显减小、肌肉损伤很小、出血少、开关胸快、手术时间短；（2）避免了腋下切口损伤胸长神经、创伤大、术后疼痛较重的缺点；（3）患者术后咳嗽和咳痰时疼痛减轻，肺不张和肺部感染等并发症的发生率明显减少，住院时间显著缩短；（4）切口小，具有微创美容功能；（5）完全胸腔镜无视野死角，同时具有放大功能。

综上所述，当前外科手术领域应用腔镜微创技术越来越广泛，因此完全胸腔镜手术技术是胸外科医师应掌握的技术。采用胸腔镜肺叶切除术符合以最小的创伤，达到预期治疗目的的原则。VATS肺叶切除术，视野开阔，扩大操作范围且操作方便快捷，创伤小，并发症少，心肺功能干扰少，恢复快，住院时间短，较传统的开胸手术有明显的优势，更易被患者接受。国内目前对VATS治疗肺癌持有的另一争议是费用高。但我们认为，昂贵耗材的应用可因人而异，普通百姓也完全可以接受廉价VATS。VATS下可行手术缝合、结扎及肺叶切除，疗效与开胸的效果一致，并不会明显增加患者的经济负担。因此，这一术式值得推广应用。

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