重度子痫前期发生胎儿生长受限的母体相关因素

马红梅 ，张震宇 ，刘崇东 ，赵秀伶 ，孟凯凯 ，王梦华

（1.北京潞河医院 妇产科，北京 101149；2.北京朝阳医院 妇产科，北京 100020）

出生体重作为胎儿出生时的一个重要测量指标，代表了整个胎儿期的营养健康状况。子痫前期（preeclampsia，PE）是妊娠期特有的多系统疾病，典型病症伴有高血压、蛋白尿及水肿三联症。重度PE对母亲及胎儿均有严重的影响，且胎儿常常出现潜在的生长受限，且病情越重，发病越早，胎儿体重越低。胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）严重影响新生儿健康，并可导致许多远期并发症。本研究通过对重度PE合并胎儿生长受限患者的母体因素进行分析，探讨母体哪些因素是胎儿生长受限发生的高危因素。

1 限临床资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月～2012年12月在首都医科大学附属北京潞河医院住院的重度PE单胎孕妇123例，以产后诊断为准，据胎儿体重将123例分为FGR组和非FGR组。FGR组34例（27.6%）；非FGR组89例（72.4%）。所有孕产妇月经记忆清楚，核对孕周无误，排除妊娠合并症及并发症如双胎妊娠、肝、肾、甲状腺疾病及血液病史，糖尿病、慢性高血压、风湿、类风湿及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病史。

1.2 诊断标准

（1）妊娠期高血压疾病的诊断及分类标准按照《妇产科学》第 8版标准确定[1]；（2）胎儿生长受限：孕37周后胎儿出生体重＜2500g，＜37周的胎儿体重在孕龄平均体重2个标准差以下，或在孕龄平均体重第10百分位数以下[2]。

1.3 研究方法

采用回顾性研究方法。查阅病例，记录孕妇入院后血压，包括收缩压、舒张压，取安静状态下不同时段测量3次的血压，取其平均值，并计算出其平均动脉压。平均动脉压的计算公式为：平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3，记录患者年龄、孕次、产次、发病孕周及终止妊娠孕周、孕前体重指数及孕期增重情况。d1的化验指标：转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、24h尿蛋白定量、母体并发症、新生儿体重及新生儿并发症。分析2组孕妇一般情况、收缩压、舒张压、平均动脉压、母亲并发症（浆膜腔积液、心衰、胎盘早剥、产后出血、子痫、HELLP综合征）、新生儿并发症， 同时分析 2组间 AST、CR、TP、ALB、UA、24h尿蛋白定量之间的差异。

1.4 统计分析

采用SPSS17.0统计软件包进行统计学处理。正态性的计量资料组间比较采用2组独立样本的t检验，非正态性的组间比较采用秩和检验。计量资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况比较

2组孕妇的孕次、产次、平均年龄、发病孕周、分娩孕周、孕前体重指数、孕期增重比较，均无显著性差异（均 P＞0.05）。

2.2 2组孕妇严重产科并发症的比较

FGR组：浆膜腔积液5例、心衰0例、胎盘早剥5例、产后出血3例、子痫1例、HELLP综合征3例；非FGR组：浆膜腔积液6例、心衰2例、胎盘早剥8例、产后出血5例、子痫3例、HELLP综合征5例，2组比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2组孕妇新生儿结局的比较

FGR组早产25例（73.5%），非FGR组37例（41.6%），FGR组早产率明显高于非FGR组 （P＜0.01）；FGR组新生儿窒息6例（17.6%）显著高于非 FGR 组的 5例（5.6%）（P＜0.05）；FGR 组新生儿死亡 3例（8.8%），非 FGR 组 5例（5.6%），2组比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.4 2组孕妇的血压比较

FGR组与非FGR组相比，舒张压和平均动脉压偏高，分别为（111.11±7.72）mmHg 与（102.49±6.93）mmHg， （126.84±7.35）mmHg 与 （123.97±12.51）mmHg（P＜0.01）。2 组收缩压比较，无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 2组实验室指标比较

2组孕妇除转氨酶和24h尿蛋白定量无显著性差异外，CR、TP、ALB、UA检测值均存在显著性差异（P＜0.01），见表 1。

表1 2组孕妇肝功能、肾功能指标比较

2.6 PE发生FGR的高危因素

将2组有统计学意义的舒张压、平均动脉压、肌酐、尿酸、总蛋白、白蛋白与新生儿体重用多因素Logistic回归分析，结果显示：舒张压升高（OR=1.314，95%CI：1.136～1.520，P＜0.01）、 肌 酐 升 高OR=1.142，95%CI：1.048～1.244，P=0.01）、白蛋白降低 （OR=0.554，95%CI：0.404～0.760，P＜0.01）是PE发生FGR的高危因素。

3 讨论

FGR胎儿和正常胎儿相比，有更高的胎儿宫内死亡率以及医源性早产率[3]。妊娠合并症中，妊娠期高血压是引起胎儿生长受限的主要因素[4]。本资料中123例sPE患者中34例合并FGR（27.6%），明显高于我国 FGR平均发生水平6.93%[2]，FGR组早产及新生儿窒息发生率也明显高于非FGR组。妊娠期高血压疾病合并胎儿生长受限发生的病理基础系胎盘源性，母体是胎儿直接的外在环境，母体的不良因素可直接影响胎儿生长发育。

3.1 舒张压与PE合并FGR的相关性

国内外研究表明[5，6]，在PE合并FGR孕妇中外周血管阻力明显增高，认为新生儿体重与血压呈负相关[7]。本组资料显示：sPE合并FGR组舒张压显著高于非FGR组，推测可能是由于血管外周阻力升高导致子宫胎盘低灌注，影响营养物质向胎儿输送，从而发生FGR。

3.2 肌酐与PE合并FGR的相关性

妊娠期尿素氮和肌酐排出量增多，但生成量无明显变化，故妊娠期尿素氮和肌酐值低于非孕期，同时尿酸下降25%[8]，因此，妊娠期肌酐升高预示着可能存在肾功能损伤。本资料中sPE合并FGR组肌酐均值显著高于非FGR组，预示着sPE合并FGR组肾功能受损程度重于非FGR组，致肾脏排泄功能降低，尿酸、肌酐及其他有害物质排泄减少，肾脏血管中蛋白漏出增加，从而导致胎儿窘迫及胎儿宫内生长受限，早产儿亦随之增加。

3.3 白蛋白与PE合并FGR的相关性

本研究中，FGR组总蛋白和白蛋白均显著低于非FGR组，考虑一方面大量蛋白丢失直接导致胎儿营养不足，另一方面说明并发低蛋白血症提示疾病进入一个严重阶段，血浆容量明显减少，血液浓缩，导致胎盘血流量下降，胎盘功能障碍。随着低蛋白血症严重程度增加，胎儿生长受限、胎盘早剥率、医源性早产率明显升高[9]。本研究通过多因素Logistic回归分析显示：舒张压升高、肌酐升高、白蛋白降低是PE患者发生FGR的危险因素，提醒我们对于PE孕妇持续舒张压升高或合并肌酐升高、低蛋白血症者，应全面分析母体-胎盘-胎儿状况，动态监测，有可能更早地发现PE发生FGR的亚临床阶段，及早采取相应措施，可能会有更好的结局。

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