下肢动脉硬化闭塞症的治疗研究

朱晓亮曹烨民.上海中医药大学，上海20203；2.上海市中西医结合医院，上海200082

下肢动脉硬化闭塞症的治疗研究

朱晓亮1曹烨民2▲
1.上海中医药大学，上海201203；2.上海市中西医结合医院，上海200082

[摘要]下肢动脉硬化闭塞症是一种常见病、多发病，严重影响人们的健康及生活水平，本文总结了近些年国内外学者关于下肢动脉硬化闭塞症病因病机的认识，以及治疗方法的探索，并分析总结，为下肢动脉硬化闭塞症的治疗提供借鉴。

[关键词]下肢动脉硬化闭塞症；病因；发病机制；治疗研究

▲通讯作者

动脉硬化闭塞症是动脉硬化逐渐发展的结果，是一种退行性病变，主要是细胞纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或者中层发生增生过程中复杂的病理变化，多发生于40～70岁的中老年人。在美国，约有850万人患有周围血管疾病，其中年龄大于40岁的成年人占4.3%，年龄超过70岁的人群占14.5%[1-3]。国内统计显示，ASO在普通人群中的发病率为3%～10%，75岁以上人群发病率高达15%～20%[4-6]。下面对近年来关于ASO的病因病机及治疗研究作以综述。

1 对ASO的病因及发病机制的认识

1.1脂质浸润学说

1933年Anitichknow提出脂质浸润学说，并不断被证明和充实。在病理学检查中，发现内皮细胞可吞噬脂类物质。大量实验表明脂质增多和代谢紊乱与动脉硬化的形成密切相关，特别和LDL与HDL关系密切。当血液中抗动脉硬化形成的高密度脂蛋白（HDL）减少时，LDL和VLDL就会在动脉内膜脂蛋白酶作用下，将其分解并渗入到动脉壁内，滞留和沉积在动脉壁内的脂质如不能被吞噬清除，就会形成AS组织。在动脉硬化过程中低密度脂蛋白主要积聚在动脉内膜，当ASO发生时，胆固醇酯化酶活性增高，LDL量增多，所以动脉壁内脂质代谢紊乱与ASO病变过程密切相关。

1.2血流动力学学说

ASO发病过程中，血流动力学改变以及特殊的血管解剖部位是相互关联的致病因素。研究表明，粥样硬化斑块出现在特定部位（如动脉分叉、狭窄等部位），这些部位存在涡流，或者血流缓慢，从而使血管通透性改变、内膜增厚[7]。Fung等[8]发现血流产生的切应力及其累加效应能引起血管壁组织重构，从而影响AS的发生、发展和病程转归。目前研究表明，动脉硬化斑块主要是位于血管壁的低切力区，目前没有研究直接证明湍流与动脉粥样硬化的形成存在直接联系。

1.3动脉内膜损伤学说

Ross[9]发现，AS形成的始动环节可能为内皮细胞损伤及功能异常。内皮细胞血管内膜的屏障结构具有多方面的生理功能，如调节血管张力，调节炎症细胞的聚集，抑制血小板等[10]。多种易致动脉硬化（AS）发生的危险因素如高脂血症等疾病均能使内皮细胞的增殖与凋亡稳态受到损害，血管紧张度、抗凝血等功能亦出现障碍，氧化修饰低密度脂蛋白OX-LDL、单核-巨噬细胞入内皮下诱导血液凝集和炎症效应，促使泡沫细胞形成进而发展成为动脉硬化（AS）[11-12]。

另外关于AS形成的学说还包括慢性炎症学说、平滑肌反应学说、ES反应过强学说等，有学者研究表明，AS可能是一种慢性炎症过程，始于单核细胞与血管内皮的黏附，这一过程由细胞黏附分子所介导[13-14]。

2 对ASO的治疗的认识

2.1控制风险因素

2.1.1绝对戒烟 在间歇性跛行患者中，有90%患者嗜烟，研究表明吸烟可以引起外周血管收缩，从而阻碍侧枝循环的形成，易导致动脉粥样硬化的形成，严重危害人类健康，因此动脉硬化闭塞症患者应绝对禁烟。

2.1.2控制高脂血症 实验研究表明高血脂是诱发动脉粥样硬化闭塞症的一个诱因，所以应该预防性控制高血脂的发生，注意调整饮食结构，限制胆固醇、脂肪的过度摄入，将体重控制在正常标准范围内。注意饮食疗法，长期坚持均衡营养的摄入，多数患者血脂可下降至理想水平。

2.1.3治疗相关疾病 多数ASO患者伴有糖尿病是医学界公认的事实，而糖尿病又可以加速动脉硬化闭塞症的发展，因此ASO患者应接受正规的糖尿病饮食及药物治疗。ASO患者还往往伴有全身动脉粥样硬化，突出表现为高血压、冠心病等，因此需要规范化治疗，控制相应疾病的发生、发展，全面系统治疗动脉硬化闭塞症。

2.1.4运动及护理 治疗间歇性跛行的最佳运动方法为增加行走距离，但必须注意的是尽可能增加跛行距离直至肌肉酸痛不能忍受为止，经过休息几分钟后继续坚持锻炼或者进行太极拳、马步功等锻炼，同时注意保持足部清洁，积极治疗脚癣防止感染，注意足部保暖，鞋子要宽松舒适，防止磨破足部皮肤引发感染，甚至坏疽。

2.2药物治疗

2.2.1血管扩张药物 应用血管扩张药物如前列腺素E1、西洛他唑等治疗ASO已经被广泛应用于临床，大量研究表明血管扩张药物如脂微球化前列腺素E1能扩张血管、解除血管痉挛，促进侧枝循环建立，从而治疗肢体动脉硬化闭塞症[15-17]。西洛他唑能升高血管平滑肌细胞活性而发挥扩张血管作用，还能抑制血小板活性防止其聚集，避免血管阻塞以及血栓形成，从而改善血液循环，改善ASO患者的临床症状，提高其生活质量[18-19]。

2.2.2祛聚、溶栓、抗凝药物 降纤和溶栓疗类药物主要降低纤维蛋白原浓度，预防血栓形成，溶解纤维蛋白，使已形成的血栓溶解。药物包括链激酶、尿激酶、降纤酶等药物；抗凝类常用药物有普通肝素、低分子肝素钙、以及口服抗凝剂双香豆素类华法林等；祛聚常用药物如阿司匹林、潘生丁、安步乐克等，抑制血小板聚集，防止血栓形成。

2.2.3抗动脉粥样硬化药 主要包括阿托伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等他汀类药物，研究表明阿托伐他汀，可减少脂质浸润和泡沫细胞形成，从而防止斑块破裂而起到抗动脉硬化作用[20]。

2.2.4改善血流动力学药物 己酮可可碱可以降低血液粘滞度，增加红细胞的变形能力从而改善微循环，进而减轻动脉硬化闭塞症患者静息痛症状，行走距离亦可明显增加。

2.3介入及手术治疗

2.3.1介入治疗方法 主要包括经皮穿刺动脉内成形术和支架成形术。国外学者[21]采用一种高速旋转的导管对狭窄性病变进行旋切治疗（PAC）。PAC导管主要有Auth旋切器，Kensey动力血管成形导管和Simpson导管等，主要应用于大动脉的病变，且低速旋转PAC较高速旋转PAC更安全[22]。有研究显示，应用PAC治疗膝下动脉硬化近期通畅率较好，但远期通畅率需进一步观察研究[23]。

2.3.2外科手术治疗方面 主要包括动脉内膜切除术、动脉旁路移植术、内膜下血管成形术等。1947年Dos Santos首次报道主-髂动脉内膜切除术。该术式主要适用于髂总动脉或刚刚超过髂总动脉分叉处病变。动脉内膜切除术与人工血管旁路移植术相比具有以下优点：①属于自体血管手术，无人管血管植入，②较少发生感染，尤其是用于伴有身体其他部位感染性疾病容易诱发脓毒症者，③髂内动脉内膜切除，解除其官腔的狭窄，可是阳痿得到缓解。

动脉旁路移植术又分为人工血管和自体血管旁路移植术两种。自体血管旁路移植材料来自患者自身，国外有学者研究报道自体静脉移植的通畅率高于人工血管[24]。下肢动脉旁路移植术主要有两种方法，一种是股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植，手术简单且效果良好。另一种是下肢远端小动脉旁路移植，此手术难度较高，但需要注意的是，对同时伴有心脑血管疾患的老年患者因慎用此术式，以免引起不必要的后果[25-27]。关于人工血管旁路旁路移植术有学者研究发现，1、3、5年一期累积通畅率分别为77%、63%和53%；二期累积通畅率分别为94%、74%和66%；累积截肢率为9.2%，从而得出结论人工血管重建术是治疗下肢动脉缺血，挽救肢体，改善生活质量的有效方法之一[28]。

内膜下成形术。研究表明Outback导管以及Pioneer导管的应用，可有效增加手术成功率，Frontrunner导管的应用可提高闭塞段的开通率[29]。

2.4其他治疗

2.4.1基因治疗 血管内皮生长因子（VEGF）是主要的生长基因，把VEGF基因用于各种载体携载后，通过多种方式：如直接肌肉注射和基因电针技术等，导入缺血肢体可以促进侧支血管形成[30]。

2.4.2干细胞移植 研究发现骨髓、外周血、脐血中有内皮祖细胞（EPC）存在，使干细胞移植治疗缺血性下肢血管病，成为一种崭新的治疗方法。自体干细胞移植利用干细胞可以分化成为血管内皮细胞、血管内皮祖细胞，进一步分化成新毛细血管的远离，通过骨髓动员、细胞移植等技术，在缺血肢体形成新生血管以改善血供，但其作用机制及安全性尚不明确，仍需临床学者更加深入的探索。

3 讨论

综上所述，ASO的发病机制极其复杂，国内外学者形成了多种学说，各学说相互关联，相互影响。脂质代谢紊乱以及血流动力学的改变是疾病发生的条件，动脉内膜损伤是形成关键，启动疾病形成的机制，在平滑肌细胞增生的情况下，尤其是在动脉分叉、分支、狭窄和弯曲等特殊解剖部位，更加速了ASO的形成进程。对于ASO形成的具体机制还有待进一步探讨，需要结合现代科学技术对其成因及发病机制进行科学系统研究。关于ASO的治疗，应尽早及时，生活方面应注意健康饮食，均衡营养摄入，避免过度摄入高热量及含脂质高的食物，绝对禁烟，注重锻炼身体。在ASO未发病时期，积极治疗基础疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等，口服相应药物如降糖、控制血压、调节血脂等药物，预防疾病发生；在ASO发病期，应及早诊治，联合现代医学手段及生物科技，口服药物与介入及手术治疗联合应用，尽量保住患肢，避免截肢发生。

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[中图分类号]R543.5

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2015）23-46-04

[基金项目]上海市科学技术委员会科研计划项目（13401901900）。

收稿日期：（2015-07-01）

The research in treatment of arterial occlusive disease of lower extremities

ZHU Xiaoliang1CAO Yemin2
1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203,China;2.Shanghai Integrated Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200082,China

[Abstract]Arterial occlusive disease of lower extremities is a common and frequently-occurring sickness, which seriously influences people's health and living standards. This article aims at providing reference on treatment of arterial occlusive disease of lower extremities, though analyzing and summarizing the views of domestic and foreign researchers about the etiology and pathogenesis of arterial occlusive disease of lower extremities, and the exploration of treatment in recent years.

[Key words]Arterial occlusive disease of lower extremities; Atiology; Pathogenesis; The research on treatment