严重外伤性上矢状窦损伤并血栓形成的治疗

李 光 吴进松 侯前亮 范波胜 张景龙

河南煤化焦煤集团中央医院 焦作 454000

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组7例中，男4例，女3例；年龄18～54岁，平均22．7岁。致伤原因：车祸伤5 例，砸伤3 例。入院后头部CT 检查：所有病人均有额骨、顶骨骨折，其中合并硬膜外血肿7例，硬膜下血肿6例，脑挫裂伤7例（5例为开放性脑挫裂伤）。7例均行手术治疗，受伤至手术时间3～6h，术前GCS评分，3～5分2例，6～12分5例。

1．2 治疗方法

1．2．1 手术过程：切口设计，根据患者皮肤条件、颅骨骨折位置、颅内血肿、脑挫裂伤情况，采取额颞部冠状切口、马蹄形切口或循头皮裂口延展作切口，骨瓣足够大，充分显露上矢状窦破口。上矢状窦破裂口位于前1／3者1例，位于中后2／3者6例，破口长度2～5cm。手术行上矢状窦修补术用“3个0号”尼龙线、脑膜针间断结合连续缝合，窦内塞入脑棉片以能从裂口拔出，又能相对控制出血为原则，边缝合边退出脑棉片。若破口难以缝合，需行筋膜缝合修补，再以筋膜和EC胶粘连完全止血。同时，取出形成的静脉血栓，窦内留置8号橡胶尿管，以肝素生理盐（生理盐水500mL＋肝素12 500U）水持续冲洗静脉窦腔，待破裂的远端窦壁缝合几针暂不打结的情况下取出尿管，然后向近端置入深静脉导管，打结，将此处窦壁悬吊，周围填放止血纱布明胶海绵，修补完毕，深静脉导管留置备用，处理其他脑损伤。所有病人术前充分备血，建立好静脉通道。

1．2．2 术后治疗：常规脱水，防止感染，处理并发症等，将术中置入矢状窦的深静脉导管连接静脉泵持续泵入尿激酶5万／24h，严密观察病情，治疗期间监测纤维蛋白原，使其维持于≥1g水平。每1～2d复查头颅CT，5d后拔出深静脉导管，拔管后复查CT，防止拔管后出血；尿激酶停止泵入后，脐周皮下注射低分子肝素钙5 000IU，2次／d，连续7d。

1．3 结果 本组7例均止血成功，术后1～15d内复查CT，无颅内血肿复发。15d后复查增强CT，矢状窦均通常。术后随访3个月，良好2例，中残3例，重残1 例，植物生存1例。

2 讨论

外伤性上矢状窦损伤是脑外伤中最危险的类型之一，术前诊断不易，术中止血修补困难，术后治疗关键。结合本组病例我们认为出现以下几点应高度怀疑上矢状窦损伤：（1）有跨窦骨折合并跨越上矢状窦的额或额顶部硬膜外血肿；（2）跨静脉窦的凹陷性粉碎性颅骨骨折，骨折片刺入脑内；（3）中线部位硬膜外血肿。对怀疑静脉窦损伤的患者，术前，尽可能做好各项准备，包括全面的术前检查，准确诊断矢状窦损伤及对损伤程度的判断，否则术中将措手不及；备足血源；建立深静脉通道；尽快纠正低血容量，为手术创造条件；告知家属病情的严重程度。术中，迅速有效地控制大出血，创造清晰的术野，继而修补破损的矢状窦，使之保持血流通畅是手术成功的难点。据文献［1-3］报道，上矢状窦损伤的处理方法有：（1）明胶海绵或肌肉片填塞止血；（2）破裂口修补止血；（3）血管重建；（4）上矢状窦结扎止血。本组选取较大破口同时合并血栓形成病例，结合先棉片明胶海绵止血，肌肉、筋膜，破裂口修补止血两种方法。因矢状窦窦壁仅含少量平滑肌细胞和胶原纤维，故弹性和形变能力较差，极易受损，外伤或修补以后，容易影响血液回流，容易静脉窦血栓形成，致高颅压脑水肿。我们术中将深静脉导管置入静脉窦内，术后泵入尿激酶，5d后皮下注射低分子肝素钙解决了术后静脉窦血栓再形成的问题。对于大多数静脉窦血栓患者，给予小剂量激酶即可获得理想的影像学和临床恢复，再出血风险可控且与既往研究中的其他治疗策略相比并未明显增高［4］。本研究的局限性在于病例数偏少，难以作出一个规范的治疗指导意见，但对于严重外伤性上矢状窦损伤并血栓形成病人的治疗可起到借鉴作用。

［1］Sani S，Jobe KW，Byme RW．Successful repair of an intracranial nail-gun injury involving the parietal region and the superior sagittal sinus．Case report［J］．J Neurosurg，2005，103（3）：567-569．

［2］Rabbai O，Hachimi A，Charra B，et al．Vertex extradural haematoma by superior sagittal sinus rupture［J］．Ann Fr Anesth Reanim，2006，25（4）：469-470．

［3］林合麟，唐凯，林晓风．重型颅脑损伤合并静脉窦损伤的临床特点及紧急处理策略［J］．中国实用医药，2008，3（19）：24-26．

［4］王文浩，林洪，胡连水．跨窦硬膜外血肿并骨折I致脑静脉窦回流障碍：回顾性病例系列研究［J］．国际脑血管病杂志，2014，22（1）：49-55．