癫痫持续状态63例急诊救治体会

癫痫持续状态63例急诊救治体会

李海峰

河南安阳市人民医院急诊科安阳455000

【摘要】目的探讨癫痫持续状态的急诊救治方法及效果。方法我院急诊科2011-06—2014-01共救治63例癫痫持续状态患者，收集其临床资料并进行回顾性分析，所有患者在给予吸氧、防护并保持呼吸道通畅的同时，以10～20 mg地西泮静脉注射，速度控制在2 mg/min，后以50～100 mg加入500 mL生理盐水中持续缓慢静滴，12 h内滴完，根据发作情况调整滴速；同时采用100 mg苯巴比妥钠肌内注射，q8h，对于难治性癫痫持续状态患者，采取水合氯醛30～50 mL保留灌肠；对于不能控制癫痫发作者，采用0.5 g硫喷妥钠+20 mL生理盐水缓慢静滴，0.2 g苯妥英钠鼻饲，3次/d，同时控制脑水肿的发生，以5 mg地塞米松+250 mL 20%甘露醇快速静滴，q8h。结果63例患者中60例癫痫大发作逐渐控制，其中临床控制24例，显效20例，有效16例；癫痫持续状态控制时间(服药到症状消失)4 h内25例，4～12 h 19例，>12～24 h内16例；3例患者虽经治疗24 h以上，症状减轻，但仍处于昏迷状态，最后死亡，其中2例死于病毒性脑炎并脑水肿，脑疝形成，1例死于脑出血并发脑疝形成。结论有效而及时的急诊救治措施可有效控制癫痫持续状态，稳定患者的生命体征，改善预后，提高生存质量。

【关键词】癫痫持续状态；急诊；地西泮；苯巴比妥钠；硫喷妥钠

【中图分类号】R742.1

癫痫是临床常见急症，是大脑神经元异常同步放电引发的一种中枢神经系统功能异常性疾病[1]，其发病突然且具有反复性发作的特性。癫痫的致死率仅次于脑血管疾病，是急诊患者中死亡的主要原因[2-3]。癫痫持续状态是癫痫发作最严重的一种形式，是指1次癫痫发作持续30 min以上，或2次发作间歇期意识未恢复。癫痫持续状态若救治不及时，极可能因高热、神经元损伤或循环衰竭导致永久性的脑损害，严重者则导致患者的死亡[4-5]。任何一种癫痫的发作类型均可导致癫痫持续状态，且多数患者首次发作即可表现为癫痫持续状态，多是由脑部急性病变或代谢紊乱引起，部分是因癫痫患者未遵医嘱按时服药所致。

1资料与方法

1.1 一般资料选取急诊科2011-06—2014-01救治的63例癫痫持续状态患者为研究对象，男42例，女21例；年龄18～62岁，平均(46.8±6.4)岁，以青壮年患者居多。发病原因：原发性癫痫26例，继发性癫痫37例，其中脑外伤引起癫痫12例，脑肿瘤6例，缺血性脑血管病6例，高血压脑出血4例，病毒性脑炎3例，糖尿病高渗性昏迷2例，糖尿病2例，妊娠高血压综合征1例，急性酒精中毒1例。

1.2发作形式本组患者中强直-阵挛持续状态是最常见的发作类型，达41例，其次是阵挛-强直-阵挛持续状态14例，其余依次为复杂部分性持续状态4例，强直持续状态2例，肌阵挛性持续状态2例。

1.3辅助检查所有患者均行头颅CT或MRI检查，发现脑出血24例，硬膜下血肿20例，脑梗死12例，脑肿瘤3例，正常4例；行脑电图(EEG)检查42例，其中EEG正常6例，异常EEG中表现为尖波、棘波22例，弥漫性慢波8例，阵发性高波幅慢波6例；行腰穿脑脊液检查16例，其中脑压增高10例，病毒性脑炎3例，正常3例；18例进行血糖检测，其中4例患者的空腹血糖水平较高，远超正常范围(>11.1 mmol/L)。

1.4 急诊救治方法

1.4.1急诊处理原则：急救人员到达现场，立即解开患者的衣领、腰带等，让患者卧倒，避免跌伤，同时由专人看护，密切关注患者的意识状态、瞳孔变化、抽搐部位等；将压舌板迅速放置在上下臼齿间，佩戴义齿的患者必须将其取出；让患者的头偏向一侧，以利于分泌物和呕吐物流出；及时给予患者吸氧，必要时气管切开。

1.4.2急救方法：保持呼吸道通畅，控制脑水肿的发生，给予患者适当吸氧，采取物理方法或药物降温能够降低脑水肿的发生风险，同时可酌情应用甘露醇以降低颅内压，减轻脑水肿的程度，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。积极控制癫痫发作，发病初期，采取10～20 mg地西泮静脉注射，速度控制在2 mg/min，后以50～100 mg加入500 mL生理盐水中持续缓慢静滴，12 h内滴完，根据发作情况调整滴速；同时采用100 mg苯巴比妥钠肌内注射，q8h，对于难治性癫痫持续状态患者，加用30～50 mL水合氯醛保留灌肠；对于不能控制癫痫发作者，采用0.5 g硫喷妥钠入20 mL生理盐水中缓慢静滴，直至抽搐停止，采取0.2 g苯妥英钠鼻饲，3次/d，同时控制脑水肿的发生，以5 mg地塞米松+250 mL 20%甘露醇快速静滴，q8h。在控制癫痫发作的同时，积极治疗原发疾病，并及时给予抗生素进行抗感染治疗；对于短期内未清醒的患者，可给予鼻饲营养支持，以保证患者的生理需求。在应用上述手段处理后，严密观察患者的意识、神志及瞳孔等变化，密切注意脑水肿及脑疝的发生，实时监测血氧饱和度、心电、血压、脉搏，以避免呼吸抑制的发生。

1.5疗效评定依据《神经病学》[6]中癫痫的救治效果评定标准，临床控制：癫痫未再发作；显效：癫痫发作次数减少>75%；有效：癫痫发作次数减少25%～75%；无效：癫痫发作次数减少不足25%。

2结果

本组63例患者中，60例癫痫大发作逐渐得到控制，其中持续状态得到临床控制24例(38.1%)，显效20例(31.7)，有效16例(25.4%)；癫痫持续状态控制时间(服药到症状消失)4 h内25例，4～12 h 19例，>12～24 h内16例；3例(4.8%)患者虽经治疗24 h以上，症状减轻，但仍处于昏迷状态，最后死亡，其中2例死于病毒性脑炎并脑水肿，脑疝形成，1例死于脑出血并发脑疝形成。本组11例患者出现肺部感染的情况，经积极抗感染治疗后得到控制，未加重患者的病情。

3讨论

癫痫持续状态的诱发原因较多，其中擅自停药、脑血管疾病、脑外伤是引发癫痫持续状态的最常见原因，资料显示，癫痫持续状态的发生率占癫痫的2.6%～6.0%[7]。癫痫持续状态患者的预后与抽搐持续时间关系密切，发作时间越长，脑缺血越严重，并发症越多，则预后越差。癫痫持续状态脑水肿的发生率较高，常导致患者不可逆的脑损害，病死率达4%左右[8-9]。

癫痫持续状态可导致一系列代谢变化，血pH值明显下降，脑代谢率急剧增加，耗氧量增多，肌肉运动激烈；大量的兴奋性氨基酸及各种神经毒性代谢中间产物蓄积，造成脑神经元出现不可逆性损害；去甲肾上腺素及肾上腺素急骤升高导致心律失常、水电解质紊乱、代谢性酸中毒等，从而加重脑水肿，而脑水肿又可能成为继发性癫痫的发病原因或诱因，从而形成一种恶性循环，这是造成癫痫持续状态患者死亡的重要原因之一。由于昏迷、抽搐后患者口腔内分泌物不易排出，易引起吸入性肺炎，如处理不当，则可导致窒息甚至呼吸衰竭。癫痫持续状态患者的肺血管内压明显升高，易导致肺水肿的出现，从而使猝死的几率明显增加。

癫痫持续状态的急诊处理，关键在于如何有效地迅速控制痉挛发作，同时积极治疗原发病。地西泮控制痉挛的效果好，不良反应少，但其作用时间较短，易再发，因此，一次用量要足并需要维持，同时要以作用持久的苯巴比妥钠肌内注射。对于难治性癫痫持续状态患者，如以上措施效果不佳，可以丙戊酸钠替代，效果也较满意。对于不能迅速控制癫痫发作的患者，应用广谱抗生素预防肺部感染，纠正酸中毒和电质紊乱，同时给予营养支持，出现脑水肿迹象时，予以甘露醇注射，以迅速控制脑水肿，防止病情加重。

参考文献4

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[2]Rosenow F,Knake S.Recent and future advances in the treatment of stauts epilepticus[J].Therapeutic Advances in Neurological Disorders,2008,1(1):25-32.

[3]黄月艳,秦炯.儿童癫痫持续状态56例临床研究[J].实用医学杂志,2011,27(13):2 042-2 044.

[4]郭淑平.癫痫持续状态59例急诊处理体会[J].医药论坛杂志,2006,27(19):83-84.

[5]肖承年.癫痫持续状态68例诊治体会[J].赣南医学院学报,2007,27(1):123-124.

[6]王维治.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:134-136.

[7]杨明山.神经科急诊诊断治疗学[M].武汉:湖北科技出版社,1995:257-265.

[8]卓友光.癫痫持续状态患者临床治疗分析[J].中国当代医药,2010,17(21):175-180.

[9]陈蕾,王锦华,周东,等.中国成人癫痫持续状态诊治现状[J].现代预防医学,2008,35(19):3 830-3 831.

(收稿2014-09-22)