脑梗死患者经皮胃镜胃造瘘术管饲的护理观察

脑梗死患者经皮胃镜胃造瘘术管饲的护理观察

王向荣

河北保定市第三医院内镜室保定071000

【关键词】脑梗死；经皮胃镜胃造瘘术；护理

【中图分类号】R473.74

脑梗死患者因双侧皮质脑干束损害所导致的假性延髓性麻痹，造成患者进食或吞咽困难，临床上常采用鼻饲管对症处理，但长期放置鼻饲管增加了患者误吸风险，成为吸入性肺炎的潜在危险因素[1]。经皮胃镜胃造瘘术(PEG)操作简单，恢复肠内营养快，且相比留置胃管并发症少，更容易被患者接受。本科对50例脑梗死患者实施了PEG，患者营养状况得到明显改善，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料选择我院2012-08—2014-08住院脑梗死患者50例，男30例，女20例；年龄53～68岁，平均(64.3±2.7)岁；合并高血压28例，糖尿病24例。所有患者术前均表现为长期经口进食困难，营养状况较差，长期依靠鼻饲流质维持生命，并排除伴有胃部肿瘤、梗阻等胃肠道疾病病例。

1.2营养方法行常规内镜检查，确定患者胃体前壁胃造瘘口位置，于上腹部相应位置经皮插入穿刺针直达胃内部，于内镜引导下将PEG管安置并固定，成功插管后8 h腹部听诊肠鸣音，待其恢复至正常即经PEG管予流质或半流质饮食补充营养。

1.3护理方法

1.3.1术前护理：术前完善必要的常规检查，术前12 h禁食禁饮，密切监测生命体征。对患者及家属解释实施营养支持的必要性，安抚患者紧张焦虑等负面情绪，详细讲解手术的优点及效果，争取患者及家属的理解与配合，保证手术顺利进行[2]。

1.3.2术后瘘管护理：继续加强对患者生命体征的监测，定期观察并记录造瘘管置管长度与局部渗液情况，每日以2%碘伏对造瘘管周围皮肤进行消毒，并定期更换敷料，密切观察造瘘口周围状况，观察有无红、肿、热、痛的炎症表现及胃内容物渗漏情况，保证造瘘口周围皮肤的干燥清洁，避免感染发生。注意观察造瘘口固定情况，保证其松紧适度，避免过紧可能造成的造瘘管脱出或胃壁与腹壁缺血坏死、过松可能导致的管旁外渗造成的伤口感染[3]。除护理人员定期巡视外，应嘱患者家属做好看护，协力避免患者造瘘管意外脱出。

1.3.3术后营养护理：术后8 h患者肠鸣音恢复后即可予肠内营养，注食时患者保持半卧位或坐位，维持床头30°～60°，原则上应采取从低剂量循序渐进增加用量的方案，初次可注入100 mL，此后可逐渐增加剂量，但每次注入量不能>250 mL。依照患者家庭经济条件选择适当的营养物质，可有选择的给予鱼汤、牛奶等，此后逐渐给予磨碎的肉类、蔬菜等半流质食物，并定期补充微量元素，4～6次/d，200 mL/次，温度保持在37～40℃，食物注入速度及量控制适当，不可过快过多。注食结束后避免胃食管反流，继续保持半卧位或卧位0.5～1 h。每次管饲结束后用40 mL温水对造瘘管进行冲洗，避免瘘管阻塞[4]。

1.3.4并发症处理：①呕吐或腹泻：呕吐/腹泻是常见并发症，发生原因包括营养液配置欠佳或注入方法不当、注食速度过快过多等[5]。本组10例发生呕吐或腹泻，查明原因后分别予调整注食速度或采用输液泵匀速注入，保持营养液温度39℃，3 d后并发症消失。②误吸：患者呕吐时食物误入气管或胃潴留时食物反流入气管均可造成误吸，若管饲时采用平卧或床头角度偏小亦增加反流可能，故在注食时应采取半卧位或坐位以避免误吸。此外管饲后过早吸痰亦可引起胃内容物反流，故应合理安排吸痰时间，尽量选择管饲前吸痰，管饲后2 h再吸痰的原则。本组中3例患者因管饲时体位不正在注食后表现咳嗽、气促及溢食等，后给予持续负压吸引及高流量吸氧后症状缓解。③脱管或堵管：患者更换体位或造瘘口有不适感搔刮时可造成造瘘管脱出；食物颗粒较大、注食速度过慢或成分配伍不符合规范形成管内凝集时可造成堵管。故护理上要求协助患者翻身或体位更换时应轻柔舒适，加强造瘘口护理，定时清洁消毒；对注入食物或药物需彻底碾碎溶解，用药后以40 mL温水对管道冲洗。本组中因患者自行翻身造成脱管1例，因食物颗粒较大黏附管腔造成堵管2例，均在胃镜引导下重新置管，后未在有脱管或堵管病例发生。④造瘘口感染：加强造瘘口与其周围皮肤清洁干燥，定期清洁及消毒可避免造瘘口附近细菌繁殖引起的炎症反应，亦可减少患者脱管发生几率。本组所有患者造瘘口护理良好，未有瘘口感染发生。

1.3.5出院指导：嘱患者出院后选择高营养、温度适宜的流质或半流质食物，告知其注食速度、每次用量和频率，每次注食前后以温水对造瘘管冲洗，注食后保持半坐位30 min以防食物反流，平日生活中注意稳妥固定造瘘管，避免其晃动或牵拉引起不适，发现造瘘口出现红肿、疼痛或引流管阻塞时及时返院，长期置管患者每半年至医院更换导管。

1.4观察指标对PEG前后进行血常规及血生化检查，观察并比较前后营养状况，并对PEG后并发症进行记录。

2结果

2.150例患者PEG前后营养状况比较50例患者经PEG后生化指标提示营养状况得到显著改善，较PEG前差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　50例患者PEG前后营养状况比较　

注：与PEG前比较，*P<0.05

2.250例患者PEG后并发症情况行PEG后10例(20%)呕吐或腹泻，3例(6%)误吸，3例(6%)脱管或堵管，未发生造瘘口感染。给予针对性处理后上述并发症均消失。

3讨论

PEG作为一种有效的肠内营养方法，具有操作简便、留置时间长及并发症小等特点，以往研究表明该方法并发症发生率低于10%，严重并发症发生率仅为3%，对于伴有吞咽困难或进食困难的脑梗死患者尤为适用。另外PEG管可以卷曲固定在前腹壁，收放自如，减少了患者的心理负担，维持了外表尊严，提高了生活质量，且待患者进食及吞咽功能恢复，可基本经口摄入营养物质时即可拔出胃造瘘管，家属护理相对更为方便。

本组患者通过PEG给予肠内营养，所有患者生化指标均提示营养状况得到了全面改善，并发症发生率亦较低，但相比既往文献仍有差距，可能与选择样本少及病例特殊性有关。采用PEG最常见的并发症为呕吐腹泻及瘘管感染，一方面与营养液配置欠佳或注入方法不当、注食速度过快过多、皮肤清洁不及时等有必然联系，亦与患者年龄偏大、总体机能欠佳有关。对于术后出现的并发症，通过给予有针对性的处理及护理，均能得到有效控制，相对全肠外营养及鼻饲管等营养方案更好处理，优势更为明显。

总之，我们认为对脑梗死患者行PEG后加强造瘘管护理，掌握科学管饲方法，可明显降低并发症发生率，减少医疗费用，提高患者生活及生存质量。

参考文献4

[1]张平,张伟阳.不同年龄段脑梗死患者心理状态及疏导需求分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(5):43-44.

[2]卢杰夫,黎波,彭卓嵛,等.经皮内镜下胃造瘘术后的肠内营养 62 例[J].世界华人消化杂志,2010,18(29):3 140-3 143.

[3]徐海松,姜启周,王卫民,等.不同时期经皮内镜胃造瘘术在神经外科长期昏迷患者中的应用[J].中华消化内镜杂志,2010 (5):248-251.

[4]吴清,谢妮,傅念,等.经皮内镜下胃造瘘术和胃空肠造瘘术在危重患者中的临床应用[J].中国内镜杂志,2012,18(8):829-831.

[5]姜从玉,胡永善,吴毅,等.经皮内镜下胃造瘘术联合吞咽训练改善中枢性吞咽功能障碍的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志,2012,33(12):940-944.

(收稿2014-12-08)