注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致白细胞减少及高热1例

刘 静，严 郁，徐

（四川大学华西医院临床药学部，四川 成都 610041）

患者，男，19岁，体重 57 kg，因“反复咳嗽咳痰、发热 10＋月，复发伴抽搐，意识障碍10＋天”入院。初步诊断“右肺脓肿；右侧气胸；胸腔脓肿？”，于2014年8月23日起使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（Wyeth Lederle S．P．A．公司，批号为 BXGHF43，国药准字 J20110021，规格为每瓶 4．5 g）4．5 g＋ 0．9% 氯化钠注射液100 mL静脉滴注，每8 h给药1次。8月 28日体温36．8℃，查血常规示白细胞计数 9．80×109／L，中性粒细胞百分比 72．4%、绝对值 7．10 ×109／L。9 月 5 日出现高热，最高 39．2 ℃ ，急查血常规示白细胞计数 5．70×109／L，中性粒细胞百分比 45．0%、绝对值2．58×109／L，物理降温后体温恢复正常。9月 6日再次出现高热，最高 38．6 ℃ ，急查血常规示白细胞计数 3．53 ×109／L，中性粒细胞百分比 53．0%、绝对值 1．87×109／L，当日停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改为莫西沙星氯化钠注射液继续抗感染治疗，口服布洛芬混悬液解热，并物理降温后体温下降。9月9日复查血常规，白细胞计数 5．77×109／L，中性粒细胞百分比 62．3%、绝对值 3．59 ×109／L，并未现发热(体温 37．0 ℃ )。9 月 10 日再次复查血常规，血细胞计数 6．46×109／L，中性粒细胞百分比 54．9%、绝对值 5．33 ×109／L，体温 37．0 ℃ 。

讨论：哌拉西林钠他唑巴坦钠（PTZ）为广谱的β内酰胺类抗菌药物与β－内酰胺酶抑制剂的合剂，对革兰阴性菌感染疗效良好，患者耐受性好，常见的不良反应包括过敏反应、胃肠道不良反应[1]。通常认为，哌拉西林是通过损伤髓样细胞可逆地抑制骨髓细胞的增殖引起白细胞减少[2]。此外，在使用PTZ后发生白细胞减少的患者体内发现了青霉素相关IgG抗体，这种相关抗体通过免疫介导可直接损伤细胞[2－3]。尤其是对于白细胞计数在短时间内迅速下降的现象，剂量蓄积引起的骨髓抑制只能解释其中一部分原因，免疫介导的抗体损伤则可加以补充说明[4]。PTZ药品说明书中，血液和淋巴系统异常不良反应分为少见、罕见和非常罕见，其中白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少归为少见（≥0．1%但＜1%）。白细胞减少发生几率与PTZ用药累积量成正比，用药时间越长，药物累积剂量越高，发生几率越大，尤其当疗程超过 10 d，累积量超过 150 g 时[2，4－5]。此外，当儿童使用 PTZ时，发生白细胞减少的风险更高，并以中性粒细胞减少为主[6]。年轻患者更易出现PTZ相关白细胞减少，可在更短的使用周期内出现血液系统毒性，故对低体重患者应降低剂量[7]。此患者为19岁年轻男性，体重指数(BMI）为 18．4 kg／m2，用药与不良反应的出现时间存在时间合理性，出现白细胞减少距首次用药15 d，累积量达202．5 g，符合上述特征。用药后第15天开始出现白细胞快速、显著地下降，且伴高热，停药对症处理后上述表现消失。PTZ所致白细胞减少通常发生于初次给药后的10～15 d，但也应注意其早期骨髓抑制现象。白细胞计数通常用于评估抗感染治疗的有效性，该值降低预示感染好转。但PTZ治疗时，白细胞计数在治疗早期快速降低，也应注意这是否与PTZ不良反应有关，同时PTZ对骨髓细胞的抑制不仅体现在白细胞计数，还包括血小板等[8]。因此，使用PTZ期间，建议在延长抗菌药物治疗时应增加血液细胞学检测，并密切关注发热和皮疹现象，因其可能是白细胞减少的警示。

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