抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者的护理体会

孙淑玲 吴 丹河南驻马店市中心医院妇一科 驻马店 463000

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者的护理体会

孙淑玲 吴 丹
河南驻马店市中心医院妇一科 驻马店 463000

N-甲基-D-天冬氨酸；边缘叶脑炎；畸胎瘤；护理体会

抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）受体脑炎是一种病程可逆的自身免疫性脑炎，属边缘叶脑炎［1］。该病首先在患有畸胎瘤的女性患者中发现，临床特点包括：精神症状、意识障碍、通气不足、多动及自主神经紊乱等［2］，血液和脑脊液抗NMDA受体阳性可确诊［3］。该病可分为前驱期、精神症状期、无反应期、运动功能亢进期、恢复期［4］，各期均有较为特征性的临床表现，因此各期的护理重点不同［5］，且该病患者多病情重、病程长、护理难度大，目前缺乏有效、系统的护理措施。本文结合我院2000-01-2014-08诊治的72例抗NMDA受体脑炎患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组72例患者，男17例，女55例；年龄18～53岁；除外其他免疫性脑炎；脑脊液抗NMDA受体阳性72例，伴血抗NMDA受体阳性43例，可确诊为抗NMDA受体脑炎，其中31例合并卵巢畸胎瘤。确诊后31例伴畸胎瘤患者均行全麻下腹腔镜畸胎瘤剔除术，72例均进行免疫治疗，包括丙种球蛋白400mg/（kg·d），甲泼尼龙20mg/（kg·d）。经积极治疗及精心护理43例病情好转出院，6例死于多脏器功能衰竭，23例放弃治疗，死于呼吸衰竭。患者的平均住院时间为56.3d。

2 护理体会

Lizuka和Sansing等［4，6］将抗NMDA受体脑炎病程分为5期，包括前驱期、精神症状期、无反应期、运动功能亢进期、逐渐恢复期，各期可有交叉，并无严格的界限。

2.1 前驱期 70％的患者存在前驱期，持续5～14d，该期患者无特异性表现，多呈类感冒症状，多以上呼吸道感染、头痛就诊于门诊。该期诊治护理原则以对症支持为主。

2.2 精神症状期 精神症状期多表现为焦虑、恐惧、偏执、淡漠、抑郁、幻觉以及妄想。短期记忆力减退及顺行性遗忘常见。入院时应去除患者的随身的危险物品，如手表、项链、耳钉等；安装床挡，防止坠床及外伤；对于不能自主进食的患者需留置鼻胃管，保证营养物质及口服药物的摄入；对于可能发生危险行为的患者予以适当保护性约束；尽量保持环境安静、避免刺激因素，操作集中，动作轻柔，酌情给予心理疏导。

文献报道［2］，多数患者在发病3周内出现痫性发作（76％），以全身强直-阵挛性发作最常见，其次为复杂部分性发作。因此需对患者进行24h持续看护，加强心理疏导，使患者保持情绪稳定；床旁备好压舌板、开口器、舌钳、氧气装置、负压吸引装置，备好抗癫痫药品；抽搐发作时应协助患者去枕平卧、头偏向一侧、松解衣领、给予吸氧，将压舌板置于口内以防舌咬伤及窒息；注意观察患者意识和瞳孔变化，遵医嘱给予抗癫痫药物并观察用药效果［7］。

此外，本组患者病程长，均需长期静脉给药，因此应合理使用静脉，先从远心端末梢静脉开始计划使用；为避免重复穿刺，可置静脉留置针并妥善固定，密切观察穿刺局部皮肤，防止外渗；对于周围血管条件差的患者可考虑行中心静脉置管术。

2.3 无反应期 发病10～20d后患者向无反应期过渡，处于缄默和无动的状态，会有凝视、无意义的微笑或四肢的刻板样动作［8］。此期患者可能会出现本病特征性的中枢通气不足，表现为呼吸暂停、血样饱和度下降，动脉血二氧化碳分压升高等，往往需要呼吸机辅助呼吸。需密切观察患者生命体征，及时进行动脉血气分析，呼吸衰竭患者需行气管插管及机械通气治疗，待生命体征稳定后可尝试脱机。本组59例患者行气管插管及呼吸机辅助呼吸，其中35例气管切开。临床观察发现，由于随后运动功能亢进期患者多动时血氧难以维持，多数患者脱机困难，因此，为避免长期气管插管对气道造成损伤，建议在患者通气不足早期即采用无创呼吸机，血氧仍无明显改善时行气管切开术。护理中应重点做好呼吸道管理、防治感染、压疮：病室内定时通风消毒，将已感染者单间隔离；持续进行气道湿化，拍背，随时吸痰；此外，因患者卧床时间长，应注意防治压疮，建议患者应用气垫床，翻身1次/2h，避免压疮部位再次受压，局部涂抹赛肤润（主要成分脂肪酸酯和茴香），保持皮肤清洁干燥，身体其他骨隆突处应用充气圈（垫），通过加强护理，本组72例患者均未形成压疮。

2.4 运动功能亢进期 这一时期最具特征性的是口面部的不自主运动，表现为做鬼脸、咀嚼样运动、强制性的下颌张开闭合。大部分患者会出现肌强直和肌张力增高，四肢手足徐动样动作、腹部及骨盆的舞蹈样复杂运动均多见。此期最主要的护理工作是保护好患者的皮肤，防止擦伤、挫伤，可给患者穿上厚袜子，带上厚手套、护膝、护肘等护具，保护好关节皮肤；也可适当保护性约束减少摩擦避免损伤。口咽部不自主运动多表现为磨牙及咬气管插管，物理方法难以起到保护作用；适当镇静可减少过度运动，遵医嘱给予右美托咪定1μg/kg静脉泵入。应加强口腔护理，如有口腔破溃，可用康复新液涂抹。此期患者常伴有呼吸急促、瞳孔散大、高热大汗等自主神经功能紊乱的症状，应注意进行物理降温并及时补液、维持离子平衡，同时密切监测患者生命体征。

2.5 恢复期 患者恢复的过程与症状发生的顺序正好相反，从自主神经功能到呼吸功能到肌张力到高级神经功能逐级恢复。此期可尝试帮助患者脱离呼吸机，以防形成呼吸机依赖；除呼吸道及压疮护理外，重点对患者及家属进行心理疏导，帮助其建立信心。对于存在睡眠障碍的患者可遵医嘱给予右佐匹克隆3mg/d和（或）酒石酸唑吡坦5mg/d睡前口服，同时尽量为患者创造安静的睡眠环境。

2.6 出院指导及预后 患者康复期可长达2a左右［9］，出院时患者往往还存在意识、认知、肢体活动障碍、抽搐等问题。指导患者遵医嘱服用抗癫痫药物，按时按量，不能私自减药、停药，做好观察日记，为医生调药提供依据。同时指导家属帮助患者进行认知功能训练及语言、肢体康复，嘱咐患者定期随访。

抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性、且能用血清学方法诊断的疾病，通过免疫治疗和肿瘤切除治疗多数患者能取得较好预后。但该病病程长、症状重，各期临床表现不同，患者面临坠床、磕碰伤、舌咬伤、肺部感染、压疮等各种风险，临床护理工作量和难度非常大。临床上应抓住该病每一期的观察和护理要点，依据不同的分期有针对性地采取护理措施，最大的限度的减轻患者痛苦并提高护理质量。

［1］Dalmau J，Tüzün E，Wu HY，et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma［J］.Ann Neurol，2007，61（1）：25-36.

［2］许春伶，赵伟秦，李继梅，等.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎一例［J］.中华神经科杂志，2010，43（11）：781-783.

［3］Vitaliani R，Mason W，Ances B，et al.Paraneoplastic encephalitis，psychiatric symptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma［J］.Ann Neurol，2005，58（4）：594-604.

［4］Iizuka T，Sakai F，Ide T，et al.Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan：long-term outcome without tumor removal［J］.Neurology，2008，70（7）：504-511.

［5］朱筱筠，张炜华，王晓慧，等.22例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患儿的护理［J］.中华护理杂志，2014，49（6）：679-681.

［6］Sansing LH，Tüzün E，Ko MW，et al.A patient with encephalitis associated with NMDA receptor antibodies［J］.Nat Clin Pract Neurol，2007，3（5）：291-296.

［7］李小丹，邵笑，段瑷京，等.抗N-甲基-M-天冬氨酸受体脑炎患者的护理［J］.中华现代护理杂志，2013，19（9）：1 044-1 046.

［8］王峥峥，刘亢丁，邓双林，等.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎1例报告及文献回顾［J］.中风与神经疾病杂志，2013，30（10）：958-960.

［9］Titulaer MJ，McCracken L，Gabilondo I，et al.Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis：an observational cohort study［J］.Lancet Neurol，2013，12（2）：157-165.

（收稿2014-08-12）

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1673-5110（2015）13-0139-02