两种尺神经前置方法治疗肘管综合征的疗效比较

白晨平

郑州市骨科医院 郑州 450000

在尺骨鹰嘴和肱骨内上髁之间有一骨性纤维鞘管，即尺神经沟，尺神经尺侧上副动脉以及尺侧上副静脉走行其中。当肘管受压或管内占位性病变时，可对尺神经造成压迫，导致神经功能障碍，从而引起相应的临床症状，称为肘管综合征。目前，对于肘管综合征的治疗尚存在一定争议［1］，常用的治疗方式主要有尺神经松解术、尺神经前置术以及肱骨内上髁切除术等［2］，且治疗效果不尽相同。为探讨肘管综合征的有效治疗方案，笔者对我院部分患者进行对照研究，以期为临床治疗方式的选择提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012-05-2014-10我院收住的76例肘管综合征患者的临床资料，男52例，女24例；年龄25～56岁，平均（36.3±5.8）岁；部位：左侧23例，右侧53例；病程2个月～3a，平均（9.6±3.7）个月；发病原因：患侧肘部陈旧性骨折42例，骨性关节炎11例，肘外翻畸形9例，肘管内囊肿7例，尺神经滑脱4例，无明显原因3例。依据治疗方案的不同将其分为对照组与研究组各38例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 临床表现及分级 患者均表现为患侧无名指、小指以及手掌尺侧感觉异常，可自觉麻木、疼痛甚至感觉消失，小指指腹症状较为明显；拇指不能对掌，小指和无名指伸直困难，呈不同程度的“爪形手”畸形。检查可见：尺神经支配的手部肌肉，如拇收肌、小鱼际肌、骨间肌以及蚓状肌萎缩，尺神经沟处Tinel征阳性，夹纸试验阳性，Froment征阳性。肌电图检查：神经动作电位潜伏期延长，运动传导速度减慢。依据Dellon分级标准：中度损伤58例，重度损伤18例。

1.3 治疗方法

1.3.1 研究组：取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒、铺单，气囊止血带止血。以肱骨内上髁后缘为中心，沿髁后沟尺神经走向作弧形切口，长8～12cm。依次切开皮肤、皮下以及深筋膜，充分显露肘管内的尺神经及其伴随的尺侧上副动、静脉。仔细向神经远近端探查，对可能造成的压迫因素如增厚的内侧肌间隔、弓形组织、肘管内肿物以及尺侧腕屈肌腱弓等予以解除。如卡压较为严重，可给予神经束间松解。术中应向神经远侧切开肌间的一些腱性组织，向近侧游离切开内侧肌间隔，充分游离神经，防止出现前置后尺神经牵拉卡压。游离伴随血管及其吻合支，注意保留血管和神经周围的深筋膜，切断尺神经的关节分支，结扎尺侧上副动脉到肱三头肌的分支，并避免神经与血管分离，并保护神经外膜血运。游离切口内侧皮瓣，显露旋前屈肌并将其腱膜“Z”形切开，形成一瓣状，将尺神经及伴行血管前置于该组织瓣中，向前反转缝合或与其起点延长缝合。松止血带，术野止血，冲洗、缝合，切口放置引流。术后石膏托屈肘90°固定3周，逐步开始患肢功能锻炼。

1.3.2 对照组：给予单纯尺神经前置术治疗，术后处理同研究组。

1.4 观察指标 术后随访15～24个月，比较2组患者患肢感觉、肌萎缩恢复情况以及临床治疗效果。

1.5 疗效评定 依据中华医学会手外科学会制定的上肢部分功能评定试用标准中关于尺神经修复后功能评定试用标准进行术后疗效评估［3］，其中评分10～12分为优，7～9分为良，4～6分为可，≤3分为差。

1.6 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件对所采集数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者患肢感觉异常，如麻木、疼痛以及减退症状完全恢复29例，基本恢复8例，未见明显改善1例，完全恢复率76.3%（29／38）；肌萎缩完全恢复30例，较前恢复1个等级6例，未见明显改善2例，完全恢复率78.9%（30／38）；临床疗效为优者19例，良11例，可7例，差1例，优良率78.9%（30／38）。研究组患者感觉完全恢复36例，基本恢复2例，完全恢复率94.7%（36／38）；肌萎缩完全恢复36例，较前改善1个等级2例，完全恢复率94.7%（36／38）；临床疗效优者23例，良14例，可1例，差0例，优良率97.4%（37／38）。2组上述指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肘管为尺神经沟与深筋膜共同组成的骨性纤维鞘管，尺神经、尺侧上副动、静脉以及部分结缔组织走行其中。肘管的形态结构决定了其在遭受局部压迫时，不能表现出一定的伸展性，从而易引发相应的临床症状。临床引起肘管综合征的常见病因有肘部骨折、肘外翻、腱鞘囊肿以及骨性关节炎等，上述因素可对肘管局部空间造成挤压，导致尺神经在肘管狭窄的空间内摩擦以及牵拉，引起肘管综合征［4］。此外，全身性疾病，如糖尿病、麻风病以及类风湿性关节炎等均可引起肘管综合征并发的可能。

贾志荣等［5］针对肘管综合征的常见发病原因总结如下：（1）在屈肘活动时，尺侧腕屈肌收缩，其起止点之间的腱内膜随之收缩、变厚，导致肘管容积变小，尺神经活动受限而受压；（2）肘管内占位性病变，如屈肌腱内囊肿、扩张的静脉丛、血管瘤以及神经外膜囊肿等；（3）弓状韧带增厚：屈肘活动时，增厚的弓状韧带可对尺神经进行挤压或牵拉，神经摩擦增多；（4）肘管内骨性结构异常：如游离体、骨赘以及异位骨化等导致肘管管腔相对狭窄；（5）神经粘连：尺神经与覆盖神经沟的深筋膜等纤维结缔组织粘连。因此，任何引起肘管局部理化环境变化、内容物增多以及容积减小的因素，均可导致肘管综合征的产生。

鉴于神经卡压疾患本身的特殊性以及尺神经支配功能的重要性，一旦确诊肘管综合征应积极考虑手术治疗［6］。手术治疗的主要目的为彻底解除肘管内尺神经的卡压，同时积极避免损伤神经血运，并有效防止手术后新的卡压因素形成。目前，对于肘管综合征的治疗主要有尺神经松解术、尺神经前置术以及肱骨内上髁切除术等方式。虽然各学者报道不同术式产生的疗效不一，但Henry［7］研究显示，对中、重度肘管综合征患者，肱骨内上髁切除效果较差；而带血管蒂的尺神经前置术效果较好［4］。周君琳等［8］研究发现，单纯尺神经前置术后，其远端SpO2仅为（40±2.2）%，而带血管蒂前置后，SpO2可达（90±2.5）%。本文结果显示，采取以尺侧上副动脉为蒂的神经前置术治疗的患者感觉异常、肌萎缩等临床症状恢复情况明显优于单纯前置术患者，且其临床治疗优良率亦优于后者。笔者认为，带血管蒂的神经前置术保证了尺神经的血液供应，有效解除了卡压导致的缺血缺氧状态，有利于神经功能的快速恢复，临床疗效较好。

［1］王帅，杜宝在.尺神经沟填埋神经外膜松解治疗肘管综合征［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（11）：1 035-1 036.

［2］谢学升，刘连忠，刘发生，等.尺神经骨膜外前置术治疗肘管综合症的临床应用研究［J］.泰山医学院学报，2011，32（6）：448-450.

［3］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

［4］张毅，向剑平，程钢，等.37例肘管综合征尺神经前置术式及疗效分析［J］.现代医院，2011，11（11）：49-50.

［5］贾志荣，石昕，孙相如.肘管综合征的临床病因学探讨及神经电生理检查［J］.中华神经外科杂志，2003，36（2）：110-111.

［6］罗一军.尺神经皮下前移术治疗肘管综合征56例效果观察［J］.黑龙江医药，2010，23（1）：110.

［7］Henry M.Modified intramuscular transposition of the ulnar nerve［J］.Journal of Hand Surgery，2006，31（9）：1 535-1 542.

［8］周君琳，杜心如，王庆一，等.带血管蒂尺神经前移治疗肘管综合征的基础与临床应用研究［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23（5）：484-486.