颈动脉内膜切除术后直接缝合术和补片术临床疗效分析

辛海滨 梁俊君 黄韶华 张进武 李 玉 付 强

1）山东安丘市人民医院神经外科 安丘 262100 2）山东聊城市脑科医院神经外科 聊城 252000

老年偏身感觉障碍主要是由于老年颅外颈内动脉重度硬化性狭窄所造成的，根据相关医疗文献记载对于颈动脉内径缩窄（≥70%）颈动脉内膜剥脱后补片修补术是近年来临床治疗中较为先进的方法。本文分析颈动脉内膜剥脱术补片修补治疗老年颅外颈内动脉重度硬化性狭窄所造成老年偏身感觉障碍的并发症发生状况和患者术后颈动脉再狭窄的发生率，现将相关临床报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据按照欧洲颈动脉外科联合研究组的标准［1］，选取2011-01-2013-12，分别采用动脉内膜切除术后直接缝合术（直接缝合组，50例）和颈动脉内膜切除术后补片术（补片组，50例）治疗的100例颈动脉老化狭窄所致老年偏身感觉障碍患者，年龄55～71岁，平均（59.3岁±6.6）岁，既往有缺血性脑卒中的患者50例，短暂性脑缺血19例，合并高血压15例，糖尿病6例，高血脂9例。所有患者均经颈动脉多普勒彩超检查或DSAJ检查显示颈动脉狭窄≥70%。

1.2 诊断标准和术前准备 术前均行常规准备，包括对患者神经系统的检查、颅外颈动脉彩超的检查、颅脑CT或磁共振检查及对患者动脉进行选择性的血管造影（DSA）。患者颈动脉狭窄的确诊标准按照欧洲颈动脉外科联合研究组的标准（ECST），ECST狭窄度＝（1-颈内动脉最窄处血流宽度／颈内动脉膨大处模拟内径）×100%，ECST狭窄度分为4级：（1）轻度狭窄，动脉内径缩小＜30%；（2）中度狭窄，动脉内径缩小30%～69%；（3）重度狭窄，动脉内径缩小70%～99%；（4）完全闭塞［2］。同时，对于经检查发现高血压和糖尿病的患者，应当给予降压、降糖等相应的治疗和护理，保证患者在手术前各项指标均在正常范围内。

1.3 手术方法 对照组行颈丛麻醉术后，按照1mg／kg的比例行全身肝素化，对患者颈内动脉的残端压进行测量，选择性地行颈动脉转流管放置，纵向切开患者颈内动脉和颈总动脉，从颈总动脉的近端性颈动脉内膜和斑块剥离术，剥离后对手术区颈动脉管腔进行冲洗，对管腔内的剥离后残余颈动脉内膜片进行彻底清除，用聚丙烯纺织纤维线行直接缝合术。观察组在行常规颈动脉内膜剥离术中，应用涤纶合成补片行修补术和颈动脉成形术，术后注意检测患者各项体征，术后给予口服阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷［2］。术后对2组患者进行随访，包括神经科检查和DSA检查，随访6～24个月，平均18个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后7d内脑部并发症发生率比较 2组患者中术后7d内发生短暂性脑缺血的患者22例，其中直接缝合组20例（40%），补片组2例（4%）；7d内发生脑梗死6例，6例均为直接缝合组，经治疗后均好转，且无后遗症；发生脑过度灌注综合征10例，其中直接缝合组8例（16%），补片组2例（4%）。直接缝合组患者脑部并发症发生率明显高于补片组，差异有统计学意义（χ2＝18.8，P＜0.05）。

2.2 2组术后7d内局部并发症发生率比较 2组术后7d内发生局部血肿的直接缝合组患者5例（10%），补片组0例，5例经治疗后均好转。发生假性动脉瘤局部并发症的直接缝合组4例（8%），补片组1例（2%），5例经治疗后病情均达到平稳状态。2组术后7d内局部并发症总发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0.44，P＞0.05）。

2.3 2组术后随访再狭窄发生率比较 2组患者术后随访经DSA检查直接缝合组发生再狭窄10例（轻度狭窄8例，中重度各1例），补片组为1例。2组比较差异具有统计学意义（χ2＝8.27，P＜0.05）。

3 讨论

颅外颈动脉狭窄在60%～70%的无症状患者行颈动脉内膜切除术可有效预防患者脑卒中，颈动脉内膜切除术中行颈动脉补片成形术可预防直接缝合所造成的颈动脉缩窄和早期血栓形成，降低患者围手术期卒中率和病死率，预防远期颈动脉再狭窄（患者颈内动脉内径缩小＞50%）。颈动脉内膜切除术后的心血管并发症﹑脑血管并发症和局部并发症是临床中较为常见的三种并发症。补片术也可能存在各种并发症，如血栓形成﹑血管破裂﹑假性动脉瘤或术后感染等。患者脑部神经系统并发症是脑血管外科手术中较为严重的并发症，主要包括短暂性脑出血、脑梗死、脑过度灌注综合征。目前虽有很多大型试验，如NASCET［3-5］均比较关注缺血性卒中的危险因素、颈动脉内膜切除术后的疗效与并发症的预防及危险因素，近年来更多的学者开始关注于颈动脉内膜切除中是否应该使用补片的问题。

临床上在以下情况可考虑对患者行颈动脉内膜切除后补片治疗术：（1）患者颈动脉比较细，直径3cm以内或远端超出颈动脉球范围。（2）进展性脑卒中等紧急情况下。（3）患者术后颈动脉发生再狭窄，需要再次手术。补片修补术在术中可以通过缩短术中对颈动脉的断时间、减少转流管的使用以及对患者颈丛神经阻滞麻醉以及对患者术中的监测和对患者侧肢体运动状态来评估患者脑缺血的状态，减少术后7d内患者脑缺血性并发症的出现［6-7］。2组患者脑部并发症的发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）。在手术中2组患者均需要使用抗凝药物，因此老年患者和肝功能较弱的患者易造成血液持续低凝状态，引发患者局部血肿并发症的发生。作为心脑血管手术治疗中较为常见的并发症之一，假性动脉瘤的发生率一般为0.03%～0.3%［8］。在颈动脉内膜切除后补片术治疗老年颈动脉硬化所导致的偏身感觉障碍中，颈动脉补片的合理选择和裁剪可有效减少患者假性动脉瘤的发生率，补片过小会导致手术失败，补片过大会造成患者局部血管膨出。补片组的假性动脉瘤患者4例，对照组1例，经随访发现补片组的假性动脉瘤发生的原因为补片裁剪过大造成。相关文献的随访资料显示，患者颈动脉内膜切除后行直接缝合术治疗后的再狭窄发生率在10%～30%，且其中半数左右的再狭窄发生在术后前2a内。本文随访结果，颈动脉内膜切除术的颈动脉再狭窄问题一度成为困扰外科临床医生的难题，大量研究证明颈动脉内膜切除术后应用补片不仅可以对颈动脉血管狭窄程度在70%～99%的重度颈动脉硬化狭窄患者进行治疗降低患者脑卒中的发生率，还可有效防止患者在颈动脉内膜切除术后颈动脉再狭窄的发生，与颈动脉切除后行直接缝合的治疗方式相对比有更好的临床效果。

目前，在临床上应用于颈动脉手术的补片主要包括以下三种：自体静脉（通常来源于大隐静脉）补片、聚四氟乙烯血管补片及涤纶合成血管补片。自体静脉补片有可能导致患者在补片切除的位置发生切除后并发症。聚四氟乙烯血管补片可防止自体静脉切除所导致的并发症，但在行缝合的针眼处不易进行止血。涤纶合成血管补片兼具以上两种血管补片的优点，比较适合临床应用。

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