糖尿病高渗昏迷并呼吸心跳骤停抢救体会

赵 娜

济南市第七人民医院（济阳县人民医院）老干部科 济南 251400

糖尿病是一种常见的慢性疾病，易导致各种并发症，其中高渗性昏迷为一种常见且严重的急性并发症。尤其是在合并呼吸心跳骤停的情况下，如抢救不及时极易导致死亡［1］。因此，积极寻找有效的抢救方案至关重要。本研究对本院2014-05成功抢救的1例糖尿病高渗昏迷并呼吸心跳骤停患者的临床资料进行回顾性分析，总结糖尿病高渗昏迷并呼吸心跳骤停抢救方法和效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本院2014-05成功抢救1例糖尿病高渗昏迷并呼吸心跳骤停患者，男，56岁，汉族。糖尿病史8a，否认高血压史，入院近3d停用胰岛素。因嗜睡1d，出现意识不清1h，于2014-05-26T22∶30入院。

1．2 临床检查与诊断 （1）入院后体格检查：体温36℃，呼吸24次／min，血压220／120 mmHg，浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身皮肤黏膜干燥，呼吸略促。双肺底可闻及较多干湿性啰音，心率110 次／min，律齐，心音低钝，四肢肌力测不清，肌张力稍高，双侧巴宾斯基征阴性。（2）血分析：白细胞8．3×109个／L，中性粒细胞7．1×109个／L。（3）血电解质：K-3．95mmol／L，Na-132．5mmol／L，CI-98．3mmol／L，CO2＋CP 29．5 mmol／L，BUN 9 mmol／L，Cr 114μmol／L，CK 605 U／L，CK-MB 13 U／L，GOT 32 U／L，LDH 381 U／L，BG 49．9 mmol／L，计算血浆渗透压为331．8mmol／L。（4）尿分析：酮体阴性，蛋白质（2＋），尿糖（4＋）。（5）心电图：窦性心动过速，缺血型ST-T 改变，脑CT未见异常。

初步诊断为糖尿病非酮症高渗性昏迷，糖尿病肾脏疾病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压？

1．3 抢救方法

1．3．1 补液和基础治疗：患者入院后，立即给予快速补液，以等渗盐水为主，1 000 mL／h，并静滴普通胰岛素0．1 U／（kg·h），按6U／h缓慢静滴控制血糖，积极预防感染，保护胃黏膜治疗，同时静推1次呋塞米20mg，防治血压进一步升高及心衰。

1．3．2 心肺复苏和胰岛素治疗：入院50min时患者突然出现牙关紧闭、四肢抽搐、呼吸、心跳骤停，立即给予胸外心脏按压，同时静推可拉明、洛贝林、付肾素，6 min后患者呼吸、心跳渐恢复，仍呈浅昏迷状，血压140／90 mmHg，心率120次／min，律齐，心音低钝，血糖47．8mmol／L。继续小剂量持续静滴胰岛素4～8U／h，待血糖下降至13．9nmmol／L，改输5%葡萄糖氯化钠，见尿补钾，20h补液总量5 000mL，胰岛素用量156U。

2 结果

经20h抢救，患者神志转清，未再出现呼吸心跳停止，血压130／80 mmHg。经复查，治疗后患者的血生化指标与血浆渗透压均平 稳下降，血钾3．59 mmol／L，血钠132．9 mmol／L，血氯106．2mmol／L，二氧化碳结合力23．3mmol／L，血糖10．6mmol／L，尿素氮5．1mmol／L，肌酐102μmol／L，血浆渗透压为286．88mmol／L。32h后患者能进食，逐渐改为皮下注射胰岛素，高渗状态纠正。10d后，患者血糖控制平稳，经主治医生批准出院。

3 讨论

昏迷是糖尿病最主要的急性并发症之一，会对患者的神经系统等产生极大的影响。如不及时进行有效抢救，就会造成脑组织不可逆的损伤，甚至导致死亡［2］。

导致糖尿病昏迷的原因有很多，为提高救治效果，对于不同病因的昏迷，需要采取不同的救治手段。因此，出现昏迷的糖尿病患者，首先要注意辨明昏迷的原因，以提高抢救的针对性。糖尿病昏迷的类型主要有以下4种，糖尿病低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒昏迷［3］。其中，非酮症高渗性糖尿病昏迷是糖尿病患者易出现的一种常见类型，且在老年人群中较为常见。患者大多表现出不同程度的脱水和神经精神症状。经生化检查发现，患者的血糖以及血浆渗透压等较常规水平显著升高。尿酮体检查则大多呈阴性［4-5］。随着病情的发展，患者易在极短的时间内出现病情严重恶化，出现各种严重的临床症状，如休克、癫痫、呼吸心跳骤停甚至死亡等。其中，呼吸心跳骤停是一种较为凶险的情况。糖尿病高渗昏迷患者出现呼吸心跳骤停可能与以下因素有关：（1）血钾下降：糖尿病高渗昏迷患者可因体内钾的摄入减少或丢失过多等多种因素使体内血钾减少，经输液及胰岛素治疗后血钾下降更为明显，导致心肌应激性减低，出现各种心律失常和传导阻滞，轻症者有窦性心动过速，房性或室性期前收缩，房室传导阻滞；重症者发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤，最终导致死亡。（2）急性呼吸窘迫综合征：在急性严重应激反应下，加之机体极度脱水，可致心输出量降低，同时也造成肺血流量减少。由于肺血容量的减少和不断接受体循环而来的微型栓子，可堵塞肺血管床，阻碍气体交换。被破坏的血细胞和组织分解产物引起的支气管和肺小血管收缩，可使毛细血管通透性增加，引起肺间质充血、水肿，使呼吸阻力加大。因而在持久性休克的基础上加上其他因素，如大量输液等，即可出现急性呼吸窘迫，呼吸肌疲劳导致通气不足、二氧化碳潴留，产生混和性酸中毒，心脏停搏。（3）血糖下降过快：血糖下降过快，脑脊液血糖仍较高，为保持渗透压平衡，大量液体进入脑脊液致间质性脑水肿，引起颅内压增高，可能导致生命中枢受压，并使心肌能量供应锐减，即出现呼吸心跳骤停。（4）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、严重肺部疾病等：加之糖尿病高渗状态，使原有基础疾病恶化，导致呼吸心跳骤停。

高渗性非酮症糖尿病昏迷患者病情危重，并发症多，病死率高，临床要注意做好及时的抢救工作。李美兰等［6］报道，对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者实施有效的抢救和护理可以获得良好的效果。另外，对于出现心电异常的患者，还要注意实施必要的抢救措施。郭蕊等［7］在治疗1例高龄糖尿病高渗性昏迷患者时，心电监护示“直线”，随即给予胸外心脏按压，行气管切开，予以呼吸机辅助呼吸，并给予补液、胰岛素及综合治疗，待心率上升至35次／min后，给予阿托品和多巴胺静脉推注治疗，患者呼吸心跳恢复。黄雪梅等在治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷患者时总结，昏迷患者清醒时间最短32min，最长达26h，平均6～8h。本例患者入院后立即给予补液、胰岛素及综合治疗。治疗过程中，发现患者出现呼吸、心跳骤停时，立即给予胸外心脏按压，同时静推可拉明、洛贝林、付肾素，以保证患者建立有效呼吸及心脏泵血，保证大脑及自主循环氧供应［8］。另外，要予以小剂量胰岛素持续静滴、抗感染、营养心肌、维持电解质平衡及大量补液等对症治疗。在补液过程中，要注意动态监测患者血钾、血糖水平，并根据不同患者的实际情况，合理调整补液方案。在患者脱离危险，恢复意识后，应积极治疗糖尿病，调节饮食，合理使用胰岛素，使体内代谢正常，避免糖尿病性昏迷的再度发生［8］。经20h的抢救，患者意识恢复，血生化指标与血浆渗透压均平稳下降，10d后血糖控制平稳出院，抢救成功。

综上所述，对糖尿病高渗昏迷并呼吸心跳骤停患者实施及时的心肺复苏和补液以及胰岛素治疗可获得良好的救治效果。

［1］楚敏．经胃肠道补液联合静脉补液治疗糖尿病酮症、酮症酸中毒、高渗昏迷的临床观察［J］．实用临床医药杂志，2012，16（5）：14-15；25．

［2］Wetter J，Gohlke BC，Stutte S，et al．Pediatric hyperglycemic hyperosmolar coma diabeticum：diagnostic evaluation and therapeutic concept［J］．Klinische Padiatrie，2012，224（1）：26-31．

［3］张永凤．1例高龄股骨转子间骨折伴糖尿病高渗昏迷患者的护理体会［J］．长江大学学报（自科版）医学卷，2012，9（6）：33-34，37．

［4］申圣爱，太鸿梅，蔡洙哲，等．联合鼻饲补液法抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷22例临床分析［J］．中国社区医师（医学专业），2011，13（35）：66．

［5］Nwosu BU，Adhami S，Rogol AD．Rogol．Stroke in a child with Adams-Oliver syndrome and mixed diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome［J］．Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism，2012，25（3-4）：356-357．

［6］李美兰，王爱萍，王娟，等．高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的抢救及护理体会［J］．中国保健营养（中旬刊），2012，（6）：285．

［7］郭蕊，韩秀红．1例高龄糖尿病高渗性昏迷患者的抢救与护理［J］．中华现代护理杂志，2013，19（22）：2 725-2 726．

［8］马昌军，毛爱珺，熊小芹，等．高渗性非酮症糖尿病昏迷23例的临床分析［J］．临床和实验医学杂志，2013，12（13）：1 061-1 062．