经眶上锁孔入路显微手术切除鞍区脑膜瘤的疗效

张信芳山东菏泽市立医院神经外验科 菏泽 274000

经眶上锁孔入路显微手术切除鞍区脑膜瘤的疗效

张信芳
山东菏泽市立医院神经外验科 菏泽 274000

目的 探讨经眶上锁孔入路显微手术切除鞍区脑膜瘤的方法及临床效果。方法 回顾性分析2010-01—2013-01我院采用经眶上锁孔入路显微手术切除鞍区脑膜瘤11例患者的临床资料，探讨手术效果、手术技巧及并发症发生情况。结果 肿瘤全切除10例（Simpson I级切除2例，Ⅱ级切除8例），次全切除l例（SimpsonⅢ级切除）。所有患者术后视力及视野缺损改善，术后出现尿崩3例，经治疗1～2周好转；随访6个月～5a，术后2a左右肿瘤复发1例，余均恢复良好。结论

鞍区脑膜瘤；经眶上锁孔入路；显微手术

鞍区脑膜瘤包括起源于鞍结节、前床突、鞍膈和蝶骨平台的脑膜瘤［1］，临近视神经及视交叉、垂体柄、脑干、颈动脉及其分支，此部位脑膜瘤与其关系密切。鞍区脑膜瘤的发病率在颅内肿瘤中占4％～10％，显微手术是主要治疗手段。锁孔手术具有创伤小、手术时间短、术后并发症少、恢复快、手术瘢痕小、费用低等特点［2］，其中经眉弓眶上锁孔入路为最常用的入路方式，可通过颅内自然腔隙进入颅内，到达鞍前、鞍上及鞍后部分区域，广泛应用于前颅窝和鞍区肿瘤。我院2010-01-2013-01采用经眶上锁孔入路显微手术切除鞍区脑膜瘤11例，取得较好效果，现将手术技巧及手术效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010-01-2013-01采用经眶上锁孔入路显微手术的鞍区脑膜瘤11例，男7例，女4例；年龄45～62岁，平均（56.5±6.2）岁；病程1～12a，平均（3.1±0.8）a；肿瘤部位：鞍结节脑膜瘤8例，前床突脑膜瘤3例；肿瘤直径2.2～4.5cm，其中≤4.0cm 5例，＞4.0～4.5cm 6例；主要临床表现：均有不同程度的视力减退，其中双侧视力减退7例，单侧视力减退2例，左侧视力减退右侧失明1例，右侧视力减退左侧失明1例；无视野改变3例，单颞侧偏盲5例，双颞侧偏盲3例；视盘无明显水肿4例，单侧视盘水肿4例，双侧视盘水肿3例；头痛5例，头晕3例，多饮、多尿2例，月经紊乱1例。

1.2 影像学表现 本组11例患者，经头颅CT检查5例，均表现为圆形或半圆形稍高密度影，增强扫描明显强化。所有患者均经MRI平扫+增强扫描，表现为圆形或半圆形占位，T1序列表现为等或稍低信号，T2序列表现为稍高信号病灶，增强均明显强化。肿瘤挤压垂体柄4例，包绕颈内动脉及其分支6例。

1.3 手术方法 根据影像学资料判定肿瘤的位置、大小、方向及与重要神经、血管的关系，明确锁孔入路的侧别、方向与角度。患者全麻下取仰卧位，头稍微后仰10°～15°，并向对侧旋转15°～25°，使脑组织在重力作用下回缩，减少对额叶的牵拉，更有利于肿瘤暴露，为术者提供一个良好的视角及操作位置。沿眉弓外侧由眶上孔作一4cm的弧形切口，注意保护眶上神经及伴行动脉，用电刀自额阔肌由下向上分离，切开颞肌前缘，向外侧牵拉显露额骨颧突，用高速磨钻在额骨颧突磨一骨孔后用铣刀开颅，铣取2.5cm×2cm～3.5cm×2cm的骨瓣，沿颅底弧形切开硬脑膜并将硬膜瓣翻向眶上缘，轻轻抬起额叶暴露侧裂池充分释放脑脊液，待脑压下降额叶塌陷后用脑压板轻微牵拉脑组织，沿额底逐渐深入显露视神经及视交叉后，打开视交叉池、鞍上池进一步释放脑脊液，显微镜下即可充分暴露肿瘤、前床突、视神经及视交叉和颈内动脉及其分支等鞍上区诸结构。先用常规显微外科技术分离肿瘤，电凝肿瘤表层，利用视交叉前间隙及视交叉颈内动脉间隙分块切除肿瘤，然后在内镜监视下，彻底清除残余肿瘤，避免肿瘤组织在盲区残留。最后原位缝合硬脑膜，还原骨瓣并固定，逐层缝合骨膜、额阔肌，用可吸收线行切口皮内缝合。

2 结果

本组11例鞍区脑膜瘤患者，肿瘤全切除10例，其中Simpson I级切除（全切肿瘤及粘连的硬脑膜、颅骨）2例，Ⅱ级切除（全切肿瘤、电灼粘连的硬膜）8例，次全切除l例（SimpsonⅢ级切除，即有肿瘤残留）。手术用时1～3.5h，平均1.5h。所有患者术后视力及视野缺损改善，术后出现尿崩3例，均为鞍结节部位脑膜瘤，经使用垂体后叶素治疗1～2周好转；无手术死亡病例。所有患者随访6个月～5a，术后2a左右肿瘤复发1例，采取再次手术切除和直线加速器治疗，余均恢复良好。术后病理诊断：内皮细胞型6例，纤维性3例，混合型1例，沙粒型1例。

3 讨论

鞍区脑膜瘤通常是指起源于鞍结节、前床突、鞍膈和蝶骨平台的脑膜瘤，目前显微神经外科手术切除成为主要的治疗方法。鞍区脑膜瘤的诊断需结合症状、体征及影像学检查，而确诊需依靠病理学检查。CT和磁共振成像（MRI）是目前主要影像学诊断手段［3］，可清晰显示肿瘤大小、生长方向及与周围血管神经的关系，还可观察肿瘤周围的蛛网膜界面是否存在、有无脑组织的侵犯和脑水肿，以及对肿瘤质地的判断等，对手术入路的选择及风险评估具有重要意义。而MRA、MRV能清楚显示周围重要血管的受压情况，以及肿瘤血供血管和引流静脉情况。

在选择手术入路时，首先要考虑其安全性，其次是手术效果，并尽量带给患者最小的手术伤害。不合适的手术入路不仅不能充分暴露肿瘤，导致肿瘤不被全切除，而且可造成严重的手术并发症。合适的手术入路，一方面要求能够充分显露肿瘤及其周围组织，尽可能全切除肿瘤，另一方面，要能够最大限度保护患者正常的组织结构［4］。鞍区脑膜瘤的手术入路很多，如额底入路、翼点入路、额外侧入路、纵裂入路、经蝶窦入路及各种锁孔入路等。锁孔入路显微手术是随CT、MRI及数字减影血管造影（DSA）等影像学的发展而产生更为微创的神经外科手术方法，1971年由Wilson首先提出，1999年德国Mainz大学的Axel Perneczky出版的《锁孔神经外科手术》专著标志着锁孔显微神经外科技术走向成熟［5］，此后逐步被广大神经外科医生所熟悉和掌握，广泛应用于鞍区脑膜瘤的显微外科切除术。

锁孔入路要求术者对于颅脑的解剖更为熟悉，并能依据肿瘤侵犯的范围及特点制定个体化手术方案。眶上锁孔入路可避开手术人路中无用的开颅部分，直接选择精确路径，尽可能无创达到病变部位［6］。眶上锁孔入路具有损伤小、手术时间短等特点，且符合微创理念和美学原理。但眶上锁孔入路手术视野相对狭小，视野区照明相对较差，术中分离及止血较困难［7］，增加了手术全切除的难度。如肿瘤生长侵犯到颞侧，经眶上锁孔入路存在视野盲区，即使在脑室镜的辅助下能够看清肿瘤，但对于术者的操作影响极大，冒然切除可增加出血风险，术中可用带角度的双极电凝充分烧灼，或磨除部分蝶骨嵴增加肿瘤的暴露后采取手术切除手段。暴露肿瘤后应先找到肿瘤的基底，对其烧灼后分块逐步切除，可减少出血，并使剩余肿瘤组织慢慢下降到术野中，减少对周围脑组织的牵拉。随着肿瘤的减容，可将其分离出来，如粘连比较紧密应尽量使用锐性分离，同时对其供血的穿支血管加以保护，防止术后神经功能损害及并发症的发生。

综上，经眶上锁孔入路显微手术切除鞍区肿瘤，能够在更加微创的条件下开颅，并充分显露肿瘤并实施切除，创伤更小，手术时间缩短，术后并发症少，临床效果满意。

［1］王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学出版社，2005：603.

［2］李朝显，蔡利，周毅，等.神经内镜辅助眶上锁孔人路切除鞍结节脑膜瘤［J］.中国微创外科杂志，2010，10（1）：78-80.

［3］黄文彪.鞍结节脑膜瘤的手术策略及治疗进展［J］.现代医药卫生，2013，29（11）：1 665-1 667.

［4］赵虎威，蒲晓莉，王贤德，等.经翼点入路显微外科手术治疗鞍区病变38例分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（1）：62-63.

［5］杨少锋，林佩纯，张增良，等.锁孔显微外科治疗鞍区脑膜瘤临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2008，7（3）：27-28.

［6］范勇，康丽玫，郑嫦娟，等.眉弓锁孔入路治疗颅内疾病的手术配合［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（11）：81-82.

［7］刘伟国，杨小锋，龚江标，等.内镜辅助下经眶上锁孔入路治疗鞍区肿瘤［J］.中华医学杂志，2006，86（3）：194-196.

（收稿2014-05-12）

Curative effect of supraorbital keyhole approach for resection of sellar region meningioma

Zhang Xinfang
Department of Neurosurgery，the Heze Municipal Hospital，Heze 274000，China

Objective To investigate the curative effect of supraorbital keyhole approach for resection of sellar region meningioma.Methods The data of 11 patients with sellar region meningioma resected by supraorbital keyhole approach in our hospital from January 2010 to January 2013 were retrospectively analyzed，and then the surgical effect，skills and complications were evaluated.Results Ten cases of patients were treated by whole tumor resection including 2 cases of SimpsonⅠgrade resection and 8 cases of SimpsonⅡgrade resection.One case of patient was subtotally resected，namely SimpsonⅢgrade resection.The visual acuity and eyeshot were significantly improved in all of patients.Three cases of patients occurred diabetes insipidus，which was improved by 1 to 2 weeks treatment.Followed up for 6 months to 5 years，one patient occurred tumor recurrence and the rest were recovered well.Conclusion Supraorbital keyhole approach for microsurgical technique has better curative effect on treating sellar region meningioma，which is worthy of application.

Sellar region meningioma；Supraorbital keyhole approach；Microsurgery

R739.41

A

1673-5110（2015）01-0060-02

应用经眶上锁孔入路显微手术治疗鞍区脑膜瘤有较好的临床效果，值得临床推广。