长期服用阿司匹林致脑出血患者手术疗效

杨少伟王安帮夏 雷高长庆谢 煜马晓虎陕西咸阳市第一人民医院神经外验科 咸阳 712000 北京三博脑科医院（首都医科大学第十一临床医学院） 北京100093

长期服用阿司匹林致脑出血患者手术疗效

杨少伟1）王安帮1）夏 雷2）高长庆1）谢 煜1）马晓虎1）
1）陕西咸阳市第一人民医院神经外验科 咸阳 712000 2）北京三博脑科医院（首都医科大学第十一临床医学院） 北京100093

目的 探讨长期服用阿司匹林致脑出血患者手术治疗效果。方法 回顾性分析2004-10—2011-09收治的27例服用阿司匹林的脑出血患者资料，探讨服用阿司匹林的脑出血的临床特点及手术体会。结果 27例服用阿司匹林的脑出血患者中存活23例，10例基本生活自理，死亡4例。结论 长期服用阿司匹林并发脑出血患者，应停服阿司匹林，给予促凝药物、新鲜血浆或血小板治疗，手术尽量选择微创治疗。

阿司匹林；脑出血；手术

阿司匹林是应用最广泛的抑制血小板聚集功能药物，防治心脑血管病的疗效已得到公认，很多中老年人都长期口服阿司匹林以预防和治疗心脑血管缺血性疾病。我院自2004-10—2011-09，口服阿司匹林日剂量100mg或以上，持续时间在半年以上的中老年人，发生脑出血20mL以上的27例患者治疗体会报告如下，分析此类脑出血的特点及手术体会，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例患者，男17例，女10例，年龄51～76岁。患者加服阿司匹林药物时间为6个月～3a。全部患者均有腔隙性脑梗死、脑梗死和（或）冠心病史，其中21例既往有高血压史，应用口服降压药物控制，血压控制平稳，9例控制不理想，另6例高血压史不明确。

1.2 辅助检查 头颅CT检查均证实颅内出血，出血量依据CT片多田计算法＞20 mL，壳核及基底节区出血18例，丘脑出血3例，皮层下出血4例，小脑出血2例；出血量＜30mL者5例，30～40mL者2例，40～80mL者17例，80mL以上3例；中线偏移情况：移位＜0.5cm者7例，0.5～1.0cm者13例，＞1.0cm者5例，破入脑室11例。入院后急查凝血四项，9例凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白（FIB）均正常，5例APTT延长，3例PT延长，4例TT延长，3例FIB＞2.0g/L。血小板（PLT）小于正常值2例。

1.3 临床表现 术前患者均出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压表现，入院后监测血压均明显增高，收缩压＞140mm Hg，舒张压＞90mm Hg。血肿累及运动区者出现对侧肢体偏瘫、活动障碍、失语等神经系统定位症状，大脑出血量多于50mL或中线偏移超过0.5cm者多伴有不同程度的昏迷。术前格拉斯哥计分：3～5分4例，6～8分10例，9～12分11例，13～15分2例。入院时，一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例。起病至手术时间＜6 h者5例，6～24h者19例，＞24h者3例。

1.4 治疗方法 本组患者20～30mL 3例，30～40mL 2例均保守治疗，微创颅内血肿清除术11例，微创颅内血肿清除术+脑室引流3例，血肿清除+去骨瓣减压+脑室引流6例，小脑出血行血肿清除+去骨瓣减压2例。术前根据凝血情况，预防性应用维生素K1、输注适量冰冻血浆，对凝血功能明显下降者需静脉补给浓缩血小板。血肿清除术术式与一般类型高血压脑出血相类似［1］，手术采取两种方法：（1）微创手术治疗：当出血量达40～80mL或血肿已破入脑室时，采用颅内血肿微创清除方法［2］，应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，依据头颅CT确定血肿中心的体表定位，选择合适长度的穿刺针，在局部麻醉下进行手术，抽吸清除血肿量的1/3或不超过2/3，达到减压目的即可，反复冲洗血肿腔直到引流液颜色较淡为止。术后稳定8h后再予以冲洗引流，在确定无出血后注入含尿激酶2万U的生理盐水2mL等常规的微创治疗。血肿单纯破入一侧脑室者只穿刺血肿，血性脑脊液可从穿刺针流出。血肿破入双侧脑室且第三四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流。3例因血肿破入脑室，进行了单侧或双侧侧脑室穿刺引流术。（2）去骨瓣减压血肿清除术：当出血量达80mL以上或血肿破入脑室时颅内压进行性增高，立即采用去骨瓣减压血肿清除术。手术在全麻下进行，在显微镜直视下吸除绝大部分血肿，去骨瓣减压术后常规血肿腔放置硬膜外皮下引流管，根据引流液量及颜色等判断是否存在再出血，术后脑室内引流管1周可拔除，若颅内压仍较高，则适当延长放置时间。术后处理包括维持血压平稳、检测凝血功能、脱水降颅压、防止应激性溃疡、防止肺部感染及早期功能锻炼等。

1.5 术后评价 评价项目：（1）24h内颅内血肿残余量；（2）凝血功能恢复情况；（3）15d意识恢复情况。

2 结果

27例患者发病后或术后24h复查头颅CT观察颅内血肿：完全清除者8例，均为开颅手术患者，发生再出血2例，清除1/2以上者6例，其中2例再出血，清除血量＜1/2者8例，保守治疗的1例血肿量增加行微创手术。术后所有患者中线均恢复正常或偏移＜0.5cm。微创术分次引流管注入含尿激酶2万U的生理盐水2mL清除出血。术后3d内复查凝血三项提示凝血功能短期内并不能恢复正常。术后短期内神志清醒18例，死亡4例，均为再出血后量较大死亡。术后3月随访部分病例，总体随访结果提示手术效果尚可。

3 讨论

阿司匹林作为一种有效的抑制血小板释放、聚集的药物，具有抗血栓作用，已被大量的循证医学资料所证明。因此多个国家的心脑血管疾病防治指南均将阿司匹林列为心脑血管疾病防治的基础用药。阿司匹林是一种环氧化酶-1（COX-1）抑制剂，抑制血栓2（TXA2）的合成［3］。TXA2是血小板激活的一个重要通路，TXA2合成的受抑，阻止了血小板的聚集和释放反应。此外，阿司匹林还通过其他途径抑制血栓形成，包括影响纤维蛋白形成、促纤溶活性等。对血小板功能的研究［4］表明无论在体内或体外，阿司匹林都能阻止血小板内源性ADP的释放而抑制血小板凝聚。但只要加入十分之一量的正常血小板，即可对抗阿司匹林的这种抑制效应，而恢复血小板的正常释放反应。这就为临床医生术前应用输血或新鲜血浆制品来提升凝血能力提供了理论根据。由于血小板为无核细胞，所以阿司匹林抗血小板作用几乎贯穿其生存期，直至骨髓生成新的血小板进入血液循环［5］。血小板在血液循环中的生存期约为7d，且血小板成熟后自身没有合成蛋白的能力，环氧化酶失活后在其生存期内不能得到补偿，故口服一次阿司匹林即可使抗血小板作用的时间持续5～7d。换言之，血小板的促凝功能受到抑制后，直到有新的血小板进入血液循环才能恢复功能。这就告诫我们，实施外科手术只有在停药5～7d后、血小板的促凝功能得到恢复，才能减少甚至杜绝术中、术后手术创面的出血问题，但在脑出血患者中往往是病情不允许的。而凝血四项检查大致正常并不能真实反映患者的血小板凝血功能。在脑血管疾病中，血小板的凝集是动脉血栓形成的最主要因素。一旦血小板凝聚不能完成，势必造成脑内血肿，周围脑组织中微细动脉的出血不能停止，这就造成患者CT上表现为稍低密度、未形成血凝块的部分，引流管中鲜红色血性液增多，同时也是术中手术创面渗血不止、术后头皮切口渗血明显的原因。而未口服阿司匹林的脑出血患者，CT表现血肿块CT值多为均匀一致；术中清除血肿、将出血血管电凝止血明确后，血肿块周围脑组织无明显渗血［6］。

我科收治的口服阿司匹林的脑出血患者，不同于普通的高血压脑出血患者的处理，此类患者常出血量大，术前意识障碍明显，术中止血不易，术后再出血风险高。我们体会在于：（1）术前严格控制手术指征，发生脑出血需手术治疗时，应立即停止服用阿司匹林，同时尽快给予维生素K、凝血酶原、纤维蛋白原等治疗，有条件的医院尽快静脉输入新鲜血液或冰冻血浆。尽可能的应用新鲜血小板或冰冻血小板，可减少术后再出血、降低致残率及病死率，两者疗效差异无统计学意义［7］。应向患者家属充分交代手术的风险及再出血的可能性，术后及时复查凝血功能，异常者及时纠正。若患者凝血功能明显异常，脑疝形成，应列为手术禁忌证。（2）对于血肿量在80mL以下，无脑疝形成的患者，应尽量首选颅内血肿微创清除术，该方法疗效确切、快速、创伤小、颅内压缓慢降低，同时应注意术中的血肿清除量不宜超过1/2。开颅手术的，术中要严密止血，开颅时间应尽量缩短，尽早开放硬脑膜行减压以延缓脑疝形成，手术中大量消耗凝血酶与血小板，易加重凝血功能异常，为防止术后再出血，术中应做到绝对严密止血。（3）术中、术后常规输注血浆及血小板，手术结束后常规复查头颅CT，若出现意识或瞳孔变化，应再次复查头颅CT，随时警惕再出血发生，本组再出血患者4例均死亡，再出血量一般等于甚至大于首次出血，预后极差。（4）术后加强管理，严格控制血压。意识障碍明显者及时行气管切开，病情平稳者早期行功能锻炼，重要的是必须有效检测凝血功能，防止术后再出血是治疗能否成功的关键。

［1］宣家龙，黄录茂，雍成明，等.超早期小骨窗开颅手术治疗基底节区脑出血——附46例临床分析［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2009，22（1）：35-37.

［2］胡长林，吕海涛，李志超，等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：76-77，91.

［3］Goth GJ，Majerus PW.The mechanism of the effect of aspirin on human platelets［J］.J Clinc Invest，1975，56（6）：624-632.

［4］Gum PA，KoRke-Marehant K，Poggio ED，et al.Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease［J］.Am J Cardiol，2001，88（3）：230-235.

［5］赵永辉，祝家庆，王燕妮.阿司匹林、噻氯匹啶与缺血性心脏病［J］.心血管病学进展，2002，23（2）：73-76.

［6］梁继军，杨军，马顺昌，等.36例长期口服阿司匹林脑出血患者的手术及相关处理［J］.中华神经外科杂志，2011，27（7）：726-728.

［7］李晓卫，孙昭胜，叶艳巧，等.阿司匹林与脑出血术后再出血相关性和不同血小板制剂治疗的临床研究［J］.中华神经外科杂志，2010，26（4）：347-349.

（收稿2014-01-23）

Operative curative effect of cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use

Yang Shaowei，Xia Lei，Gao Changqing，Xie Yu，Wang Anbang，Ma Xiaohu
Department of Neurosurgery，the First People's Hospital of Xianyang，Xianyang 712000，China

Objective To investigate the operative curative effect of cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use.Methods The data of 27 cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use in our hospital from October 2004 to September 2011 were retrospectively analyzed，and investigate the clinical characteristic and operation experience of cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use.Results There were 23 cases of survived，10 cases of looking after themselves and 4 cases of death in cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use.Conclusion Cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use should stop taking aspirin，accept the coagulating drug，fresh plasma and platelet treatment and select the micro-invasive surgery.

Aspirin；Cerebral hemorrhage；Operation

R743.34

A

1673-5110（2015）01-0049-02