继发性假性肠梗阻26例

刘　亮，张　楠

继发性假性肠梗阻26例

刘亮，张楠

目的：总结继发性假性肠梗阻(SIPO)的临床特点与治疗方法。方法：对26例继发于内分泌或结缔组织疾病的SIPO患者的临床资料进行分析。结果：26例均行中西医结合非手术治疗，同时对原发疾病及时给予确定性治疗，经导管行泛影葡胺小肠造影除外机械性梗阻因素；全组均治愈；24例获得随访7～32个月，远期治愈率为95.8%（23/24）。结论：SIPO是内分泌或结缔组织疾病少见而严重的并发症，早期诊断和及时合理的中西医结合治疗对于预后十分重要。

假性肠梗阻；内分泌疾病；结缔组织病；诊断；治疗

继发性假性肠梗阻（secondary intestinal pseudo-obstruction，SIPO）是内分泌或结缔组织疾病未得到有效治疗在消化道出现的少见的并发症，临床上易出现误诊误治。天津市南开医院2006年10月—2014年6月收治SIPO26例，采用中西医结合治疗，取得较好效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组26例，男7例，女19例；年龄39～81岁，平均（55±14）岁。均符合SIPO诊断标准。7例合并有心脑血管疾病，12例既往有便秘病史，9例发病前有劳累、受凉或饮食不节等诱因。25例同时伴有电解质紊乱、低蛋白血症和贫血等两种或两种以上临床表现。15例为首次发病，11例为反复发作。首次出现肠梗阻至本次发病时间为5个月～7年，平均（22±9）个月。本次发作病程36 h～9 d，平均（4±2）d。6例曾辗转多家医院治疗未见好转。表现为完全性肠梗阻12例，不完全性肠梗阻14例。23例为门急诊收入院，3例由外院直接转入。10例首诊于外科，16例首诊于内科、中医、皮肤等其他科室。

1.1.1原发疾病甲状腺功能减退症（甲减）16例，其中4例首次确立诊断，4例既往曾有垂体瘤手术史或伽玛刀治疗后，2例有慢性淋巴性甲状腺炎病史，2例有甲状腺手术史，其中4例合并有糖尿病。系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)5例，1例首次确立诊断，3例合并有间质性膀胱炎、肾盂输尿管积水等泌尿系统损害。糖尿病5例,均合并有糖尿病酮症。

1.1.2临床表现26例均为反复发作的腹胀痛、隐痛，恶心、呕吐，体重下降，停止排气、排便，偶或有排少量稀水样便，便后仍感腹胀等症状。16例伴有乏力、畏寒、动作迟缓、毛发稀疏易脱落，记忆力和理解能力减退等甲减的临床表现。11例伴有低热。查体呈现心率增快，血压偏低，7例甚至出现低血容量性休克等。营养状况普遍欠佳，皮肤弹性差并干燥粗厚，面色苍白、眼睑浮肿、8例下肢呈现指凹性水肿。5例伴有SLE患者3例出现面颊部红斑，关节痛，2例出现口腔溃疡等症状。腹部均呈现腹胀，17例腹部高度膨隆，但无明显肠型及胃肠蠕动波。腹部触诊轻度散在压痛，无腹膜炎体征，均未及腹部包块。叩诊腹部呈鼓音，9例移动性浊音阳性。听诊肠鸣音减弱，偶可闻及细碎的气过水声。

1.1.3血液学、影像学及内窥镜检查16例甲减患者血甲状腺功能全项检查，5例SLE患者CRP、补体C3、C4、抗核抗体等和5例糖尿病患者血液临床检验均符合甲减、SLE和糖尿病的诊断。26例中11例出现贫血，5例Hb检测范围低于80 g/L，4例同时伴有白细胞及血小板计数减少。23例存在低蛋白血症，血清总蛋白低于55 g/L 14例，白蛋白低于30 g/L 9例。均存在电解质紊乱，血K+低于3.5 mmol/L 24例，血K+低于3.0 mmol/L 13例；血Na+低于135 mmol/L12例。7例血清CK、LDH和AST轻度升高。血CEA、CA-199和AFP等肿瘤标记物均未见增高。腹平片或腹部CT和彩超均提示小肠扩张，直径3.5～4.0 cm，结肠扩张6～9 cm，部分肠壁水肿增厚，肠间及盆腔积液等肠梗阻表现。11例行纤维结肠镜检查，结肠扩张、黏膜充血水肿严重，未见器质性病变。胸片、彩超或胸部CT显示，8例伴有胸腔积液。17例行心脏彩超检查，5例同时提示有心包积液。腹部彩超及CT检查均未发现粘连、肿瘤等机械性梗阻因素。

1.2诊断标准⑴临床表现具有肠梗阻的症状和体征；⑵腹平片、彩超或CT等影像学检查证实有明确的肠梗阻存在；⑶存在严重的肠道动力功能障碍；⑷无机械性肠梗阻证据；⑸具有内分泌或结缔组织疾病[1-2]。

1.3治疗方法

1.3.1基本治疗补液，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，必要时行中心静脉置管的营养支持治疗和营养免疫治疗，根据监测的生命体征、中心静脉压、尿量及血液生化指标的变化来调整治疗。纠正贫血和低蛋白血症。

1.3.2中西医结合治疗经常规胃肠减压效果不明显，腹胀严重不能缓解者，立即行经内镜辅助放置经鼻型肠梗阻导管。首先使导管到达空肠，充盈前端水囊，通过调整导管使其到达更远端肠袢，在进入同时进行深部肠道减压。生命体征平稳后，择期经胃管或肠梗阻导管行泛影葡胺消化道造影，明确梗阻性质，除外肠粘连、腹内疝和肿瘤等机械性梗阻因素。先行腹部透视，观察梗阻缓解程度，肠梗阻导管前端位置。将导管后气囊注气充盈，封闭肠腔，避免造影剂返流，进一步经导管主引流管注入泛影葡胺造影，观察梗阻部位的病理变化。排除机械性梗阻因素后，通过导管给予中药分次注入或/和保留灌肠。治则以通里攻下为主，辅以活血化瘀和扶正。方剂为桃仁承气汤与四君子汤加减为主。同时辅以针灸治疗，穴位以中脘、天枢、支沟、内关、足三里为主。

1.3.3原发疾病治疗甲减者给予逐渐增量的左甲状腺素替代治疗，辅以短期糖皮质激素。病情缓解后停用糖皮质激素，左甲状腺素初始剂量为25～50 μg/d。SLE患者给予糖皮质激素治疗，同时加用环磷酰胺等免疫抑制剂。糖尿病患者应有效控制血糖和酮症等。肠道功能恢复后早期即给予肠内营养，先从小量、慢速、低浓度、不含膳食纤维的制剂开始，逐步增加浓度，过渡到含膳食纤维的肠内营养制剂，促进全身情况进一步好转。为防治SIPO时小肠细菌过度生长等感染因素在甲减所诱发的黏液水肿性昏迷，必要时可选用敏感的抗生素。

2　结果

本组治疗后Hb提高至(107.3±11.5)g/L，血清总蛋白提高至(56.2±5.3)g/L，白蛋白提高至(36.3± 4.3)g/L。15例放置经鼻型肠梗阻导管，首次24 h胃肠液引流量为1700～3900 mL，平均(2200±600)mL。以后48 h每日引流量为900～1800 mL，平均(1300± 250)mL。经胃管或导管实施选择性泛影葡胺消化道造影，透视下动态观察到小肠、结肠肠袢明显扩张、部分肠壁水肿增厚，肠黏膜纹理消失，按摩腹部后缺乏蠕动，排除了肠道占位性梗阻与狭窄等器质性病变。肠鸣音明显恢复，出现排气、排便，腹痛、腹胀症状明显缓解。由肠内营养逐步恢复至正常饮食。根据病情4～7 d拔除肠梗阻导管。26例均治愈，平均住院时间(15±6)d。出院后继续内科治疗。24例得到随访7～32个月，平均21.5个月。1例SLE患者出院8个月后再发不全性肠梗阻，行中西医结合治疗后梗阻解除，随访1年无肠梗阻再发。其余未见复发，远期治愈率为95.8%（23/24）。

3　讨论

根据SIPO的临床表现与病理病机可将其归属于“肠结”、“肠癖”等范畴。其病机特征为本虚标实，虚实夹杂。既存有内分泌或结缔组织疾病导致的正气亏虚之本，同时也有肠梗阻导致的腑实证。加之外邪的侵犯，常导致脾气亏虚、水湿不化、痰瘀互结和精气耗伤等变化。假性肠梗阻从病因病理学角度可分为原发性和继发性两类，原发性假性肠梗阻主要是由肠壁平滑肌的退行变或肠壁肌间神经丛的病变所致，而后者多发生于结缔组织病、内分泌疾病、脑意外后，电解质紊乱或某些药物中毒等。目前认为，甲状腺激素水平对维持消化道的正常生理蠕动功能极为重要，甲减引起的黏液性水肿使肠壁内神经传导延迟并导致肠壁内神经病变，表现为胃肠蠕动无力，排空延时[3]。SLE是一种自身免疫介导的以多系统损害为特点的弥漫性结缔组织病，研究认为，SLE假性肠梗阻的发病与内脏平滑肌血管炎造成的肠道平滑肌损伤和运动功能障碍有关[4]。也有学者认为，与继发于自身免疫性疾病的肌肉病变有关[5]。糖尿病时，由于神经滋养血管发生特异性微血管病变,以致引起神经营养障碍并导致胃肠运动功能失调。本组SIPO患者绝大部分存在低钾血症或/和低蛋白血症。因此，我们认为，内分泌或结缔组织疾病失控所致的肠运动功能障碍，与电解质紊乱及低蛋白血症的双重或多重因素叠加，可能共同构成了SIPO发生的病理生理基础。

SIPO如不及时得到正确诊断和有效治疗，将会发生各种并发症。据报道，有患者甚至经历了不必要的外科手术[6-7]。麻醉及手术的应激是内分泌或结缔组织疾病患者的又一重打击，可能进一步诱发或加重原发疾病。本组全部采用非手术疗法治愈，得益于积极的中西医结合治疗。不仅使其急症病情得到缓解，同时为进一步明确诊断创造了条件。在此阶段，有效的胃肠道减压及中药辅以针灸治疗的应用尤为重要[8]。采用经鼻型小肠导管减压较传统的胃管减压有更深的置管深度，减压效果迅速。桃仁承气汤具有明显的祛瘀润燥、疏通经络之功用，显著改善了肠壁组织血液灌注，随着肠壁水肿的减轻，使一些不全性梗阻者因肠壁肿胀导致的完全性梗阻得以缓解。SIPO时肠源性感染已成为共识，而其又是甲减时诱发黏液水肿性昏迷的主要诱因。桃仁承气汤行气消痞、攻结通下功效，在阻断肠源性感染并抑制内源性炎性介质失控释放上，发挥积极主导作用。SIPO是在内分泌或结缔组织疾病基础之上而并发的肠梗阻，多表现为本虚标实，因此治疗宜攻补兼施，切忌克伐过度。实验证明，四君子汤具有提高腹腔巨噬细胞的吞噬功能及调节细胞免疫的作用[9-10]。因此，桃仁承气汤与四君子汤加减方，针对SIPO在活血攻下同时兼顾扶正御邪之功效。

SIPO诊断必须是在排除机械性梗阻的基础上确立的。消化道造影是最经典的胃肠道检查方式，通常选用的硫酸钡造影剂。在SIPO时滞留肠道，钡剂结块，使SIPO同时合并有机械性肠梗阻，故禁用于肠梗阻病人的诊断检查。口服泛影葡胺消化道造影检查，由于肠液对造影剂的稀释以及腹腔内肠管呈迂曲重叠分布，故很难对肠梗阻的原因及部位作出准确判断。应用双气囊型肠梗阻导管的泛影葡胺肠道造影，选择性显示某一组段肠袢的病理变化，避免了造影剂返流及在远端肠管内的稀释。本组患者通过造影，可见肠袢明显扩张、黏膜纹理消失、按摩腹部后缺乏蠕动，排除了机械性梗阻因素，在肠梗阻病因的诊断上提供更为详实的客观依据。

SIPO的诊治上应注意几个问题:⑴治疗的成败关键在于原发疾病诊断的及时确立，由于本病临床表现常与原发病重叠，并且缺乏特异性的诊断标准，使诊断更加困难。因此要求外科医生应仔细询问既往疾病史，在关注腹部情况的同时，更应注重患者周身情况的检查。特别是对于没有确立内分泌或结缔组织疾病诊断的患者，在出现腹胀伴有原因不明的倦怠乏力、关节疼痛、心包积液等，应进行甲功及免疫等相关检查。既往确诊内分泌或结缔组织疾病者出现肠梗阻，更应进一步腹部检查，并逐一排除机械性梗阻因素。⑵SIPO诊断确立后，应即刻在专科医生指导下，针对原发疾病及时合理的治疗。⑶由于患者均存在不同程度的营养不良，非手术治疗时电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正及营养支持，在SIPO的治疗上尤为重要。肠道功能恢复时，早期给予肠内营养可有效恢复肠黏膜屏障功能，减少肠源性内毒素血症的发生[11]。只有在纠正电解质和酸碱平衡失调的基础上，中药的应用和原发疾病的治疗才能是安全和增效的。

SIPO多具有原发病复杂，病程相对较长，营养状况较差，临床特征不典型，诊断较为困难等临床特点。因此，包括胃肠外科、内分泌、免疫学科和营养学科在内的多学科合作的中西医结合治疗，对于疾病预后十分重要。

[1]吴咸中.腹部外科实践[M].第3版.天津：天津科学技术出版社，2004：866-868.

[2]StanghelliniV，Cogliandro RF，De Giorgio R，et al.Natural history of intestinal failure induced by chronic idiopathic intestinal pseu⁃do-obstruction[J].Transplant Proc，2010,42(1):15-18．

[3]周振理，袁红霞.中西医结合胃肠病学[M].武汉：华中科技大学出版，2009：369-371.

[4]杨迅.以假性肠梗阻为首发症状的系统性红斑狼疮7例临床分析[J].首都医科大学学报,2010，31（6）：824-825.

[5]Ceccato F，Salas A，Góngora V，et al.Chronic intestinal pseudo-ob⁃struction in patients with systemic lupus erythematosus:report of fourcases[J].Clin Rheumatol,2008,27(3):399-402．

[6]鲁德忱，秦宪斌，宋彩霞.糖尿病并发急性肠梗阻手术治疗13例分析[J].中国误诊学杂志,2005，5（15）：2942-2943.

[7]张然，张凌.2例系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻误行手术治疗报道[J].中国医药导报,2007，18（6）：101.

[8]张楠，周振理，徐斌，等.5923例急性肠梗阻的病因学变迁及中西医结合诊治[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19（6）：615-618.

[9]李琳，周振理.四君子汤对肠梗阻解除后免疫功能影响的实验研究[J].山东医药,2011，51（16）：47-48.

[10]单涛，于向阳，周振理，等.四君子汤对家兔肠梗阻解除后肠黏膜屏障的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(3)：319-323.

[11]靳怀安，周振理.肠内营养结合四君子汤对腹部术后患者早期营养状况的影响[J].安徽中医学院学报,2013，32（3）：31-35.

（收稿：2015-04-06修回：2015-06-28）

（责任编辑齐清会）

R574.2

A

1007-6948(2015)04-0387-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.016

天津市南开医院胃肠外科（天津 300100）