肠梗阻486例分析

厉　瑶，郑樟栋，厉学民

临床报道

肠梗阻486例分析

厉瑶1，郑樟栋2，厉学民2

目的：分析肠梗阻患者的发病原因，观察肠梗阻的治疗效果。方法：回顾性分析浙江省金华市中心医院2005年1月—2014年8月间收治的486例肠梗阻患者的发病原因、治疗措施及疗效等临床资料。结果：486例中，病因明确456例，病因不明30例。粘连、肿瘤、疝列肠梗阻病因的前3位，分别占40.1%、35.4%和14.6%。非手术治疗162例（33.3%），手术治疗324例（66.7%）；术后发生并发症16例（4.9%），治愈469例（96.5%），死亡17例（3.5%）。结论：本组资料发现，引起肠梗阻最主要的原因是粘连和肿瘤，早期诊断、及时手术是肠梗阻诊治的关键。

肠梗阻；病因；诊断；外科手术

肠梗阻是各种原因引起的肠内容物不能正常通过的一组临床症候群，是外科常见的急腹症，以腹痛、腹胀、呕吐、便闭为主要特征。浙江省金华市中心医院2005年1月—2014年8月间共收治急性肠梗阻486例，现对其进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1临床资料本组486例，男291例，女195例；年龄15～88岁，平均52.6岁。病程2 h～11 d，平均3.2 d。主要表现为腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便，腹膨隆、压痛、胃肠蠕动波、肠鸣音高亢、气过水声或肠鸣音减弱消失等。观察指标有腹部症状、体征、实验室检测结果及辅助检查等。通过腹部立位平片、全腹部CT、泛影葡胺全消化道造影、钡剂或泛影葡胺灌肠造影、纤维结肠镜以及术中探查明确诊断。

1.2治疗方法486例均给予禁食、持续胃肠减压、抗生素、补液、积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、营养支持、制酸、生长抑素及中药等治疗。非手术治疗162例（33.3%），手术治疗324例（66.7%）。

2　结果

2.1病因486例中，病因明确456例（93.8%），病因不明30例（6.2%）。病因明确患者中机械性肠梗阻444例，血运性肠梗阻7例，麻痹性肠梗阻5例。位居前3位的病因依次为粘连195例（40.1%）、肿瘤172例（35.4%）和疝71例（14.6%）；另外，肠扭转、肠套叠等其它原因有18例。195例粘连性肠梗阻中，有腹部手术史者186例，占95.4%，其中以化脓或坏疽穿孔性阑尾炎阑尾切除术、外伤性脾破裂脾切除术、妇科手术及直肠切除术后粘连性肠梗阻最为常见。本组最短1例为阑尾切除术后5 d，因粘连索带压迫回肠致肠梗阻，再次手术治愈。最长者在术后34年出现粘连性肠梗阻症状。486例中，小肠梗阻301例，结、直肠梗阻185例。

2.2治疗结果486例中治愈469例，死亡17例（3.5%）。162例非手术治疗，153例症状缓解治愈出院。9例死亡，死亡率为5.6%。其中肿瘤性肠梗阻4例，粘连性肠梗阻3例，血运性肠梗阻1例，原因不明1例。死亡原因为肠绞窄感染中毒性休克、严重的水电解质紊乱、多脏器功能衰竭等。非手术治疗方法包括禁食、持续胃肠减压、抗生素、补液、积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、营养支持、制酸、生长抑素及中药等。324例手术治疗，主要手术方式包括单纯肠粘连松解术、小肠部分切除术、结肠肿瘤根治性切除术、结肠造瘘术、腹腔镜肠粘连松解术、腹腔镜辅助小肠切开取柿石术及Child-Philip法肠排列固定术、短路手术等。发生术后并发症15例，其中切口感染5例，肺部感染3例，切口裂开3例，腹腔脓肿2例，肠瘘2例。死亡8例，死亡率为2.5%。死亡原因为肺部感染、腹腔感染、肠瘘、多脏器功能衰竭和晚期肿瘤恶液质等。

3　讨论

肠梗阻是很多因素引发的临床症侯群，是腹部外科常见疾病，如果没有得到及时有效的治疗，常常危及患者的生命[1]。文献报道，急性肠梗阻的病死率为5%～10%[2]。其病因复杂，本组486例中，粘连性肠梗阻占40.1%，居病因之首。肿瘤所致占35.4%，为第二位病因。由于泛影葡胺具有高渗透性和水溶性，笔者认为，泛影葡胺全消化道造影对肠梗阻患者是安全的，对小肠不全梗阻不仅有治疗作用，而且对高位小肠梗阻可进一步明确病因，为早期手术提供线索。对术后早期发生的炎性肠梗阻，发生肠绞窄的可能性较小，大多数患者经过积极的非手术治疗，症状可以缓解。目前认为手术应是治疗术后早期炎性肠梗阻的禁忌，主要的治疗方法是肠外营养支持，同时辅以生长抑素，必要时加用糖皮质激素。在肠蠕动恢复阶段还可应用肠动力药，以促进肠梗阻肠道运动功能的恢复[3]。对于症状较重、病程较长并经常规处理无效的患者，加用生长抑素和注入泛影葡胺小肠造影，可明显改善临床症状，促进肠道功能的恢复[4-5]。本组195例粘连性肠梗阻，117例非手术治疗成功，仅78例接受手术治疗。而对于有腹部手术史的患者，要避免以“粘连”为主导的思维，延长非手术治疗时间而耽误手术时机。本组有1例67岁的男性患者，阑尾切除术后10年，近1年反复发作肠梗阻5次，均在外院拟粘连性肠梗阻非手术治疗，症状缓解。入院后经泛影葡胺全消化道造影提示胃癌，剖腹手术见胃癌腹腔广泛转移，无法切除，教训极其深刻。

本组资料显示，肿瘤所致肠梗阻占35.4%,仅次于粘连性肠梗阻。肠道肿瘤是引起老年人肠梗阻的最常见原因之一，其次是肠粘连、乙状结肠扭转、嵌顿疝等[6]。因此，对于无手术史的肠梗阻病人尤其是老年人，应高度怀疑大肠癌所致肠梗阻的可能性。一旦明确或高度怀疑肠梗阻系结直肠癌所致者，应积极手术治疗。高龄肠梗阻患者更易发生肠壁缺血、坏死、穿孔等，严重者更容易出现休克、脓毒血症和死亡等[7]。主要根据腹部体征变化、临床表现、动态腹部立位平片和腹部CT，结合有无全身炎症反应综合征及休克征等综合评判来确定手术指征[8]。结肠癌梗阻行一期切除吻合术的主要危险是吻合口瘘，一旦发生，死亡率较高。本组2例术后发生肠瘘，其中1例死亡。笔者体会,预防吻合口瘘的关键在于严格掌握一期切除吻合的适应证,即患者一般情况较好,可耐受较长时间手术，肠管血供好，吻合口无张力，肠腔粪便得到充分的灌洗，且术者有一定的技术和经验保证[9]。否则，应视具体情况,选择肿瘤一期切除结肠造口术、结肠造口二期肿瘤切除术或永久性结肠造口术及姑息性手术等。

粘连性肠梗阻最常发生于腹部手术后[10]。一般主张先采取非手术治疗，如果有效就无需手术。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜在腹部外科的应用已越来越广泛。由于腹腔镜手术创伤小，脏层腹膜干扰轻，创口远离粘连处，再次形成粘连的机会少。腹腔镜肠粘连松解术后再发肠梗阻的比例，显著低于开腹手术，是治疗粘连性肠梗阻的首选方法[11]。手术适应证：（1）手术次数少于2次，估计腹腔粘连不十分严重者。（2）发作时伴有局限性肿物或肠型，每次固定在某一部位者。（3）无严重肠梗阻，但常有粘连引起的腹痛者。（4）非手术治疗症状不能完全解除者。禁忌证为术后早期炎性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹胀严重、反复多次腹部手术腹腔内粘连广泛或肠管成团者。本组26例行腹腔镜肠粘连松解术,疗效明显,与文献报道相似[12]。

本组死亡17例（3.5%），死亡原因主要为中毒性休克、肺部及腹腔感染、肠瘘、严重的水电解质紊乱及多脏器功能衰竭等。因此，在肠梗阻的治疗中加强抗感染、注意纠正水电解质紊乱、严密监测病情变化、掌握手术适应证和手术时机、术中精细操作及防治术后并发症等至关重要。

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（收稿：2014-11-22修回：2015-06-12）

（责任编辑周振理）

R574.2

A

1007-6948(2015)04-0383-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.014

1.浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）

2.浙江省金华市中心医院肝胆胰胃肠外科（金华 321000）