早期发现极低危险度直肠间质瘤1例

黄　斌，张玉茹

病例报告

早期发现极低危险度直肠间质瘤1例

黄斌，张玉茹

胃肠间质瘤；直肠；外科手术；病理学；免疫组织化学

1　临床资料

患者男性，34岁。因间歇性大便时肛门疼痛1年，加重1周入院。患者1年前因大便干燥引起便时肛门疼痛，呈撕裂样疼痛，便后持续4～5 h后方能缓解，伴大便时滴血，纸染血，量较少，色鲜红，无便后肛内肿物脱出，经外用痔疮栓、膏等治疗，症状未见明显缓解。1周前因进食辛辣刺激食物后症状明显加重，便时、便后肛门疼痛难忍，门诊以“肛裂”收治入院。肛肠专科检查：视诊肛周后位可见一陈旧性裂口，长约1.0 cm，深达皮下。直肠指诊：因肛裂疼痛剧烈不能耐受指诊检查。血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能均正常。心电图提示窦性心律，正常心电图。胸片提示未见明显异常。腹部彩超提示：肝胆胰脾双肾未见异常。电子乙状结肠镜检查因肛门疼痛剧烈不能耐受检查。于骶麻下行肛裂侧切术。术中探查，指诊距肛缘约3 cm直肠前位可及一黏膜下肿物，大小约1.5 cm×1.0 cm，质韧，光滑。考虑直肠间质瘤不除外，将肿物完整切除，送病理检查，创面用可吸收线缝合。病理提示：（直肠）梭型细胞肿瘤，免疫组化检查结果为（直肠）胃肠道间质瘤，极低危险度。免疫组化结果显示：CD117(2+)，CD34 (3+)，Dog-1(1+)，SMA(2+)，Desmin(1+)，S-100(散在少量+），ki-67(+＜1%)。嘱患者定期复查，每3～6个月门诊复查直肠腔内彩超及电子结肠镜。

2　讨论

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是发生于消化道的的间叶源性肿瘤，好发于胃（60%～70%）和小肠（20%～25%），而发生于直肠者仅占5%[1]。GIST在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈尔细胞(Cajal cell)分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变[2]。直肠间质瘤好发于中下段，与其他部位的间质瘤相比，直肠间质瘤因发生于结构相对疏松的盆腔，具有病程长、发病隐匿、外向性生长的特点，术前对肿瘤的定位和累及范围判断具有一定困难，其症状出现相对较晚，发现时肿瘤大多已生长较大[3]。常见临床表现为便血、腹痛腹胀、腹部包块、排便习惯及大便形状改变、或肛周疼痛，部分病人可无任何症状，于体检时发现。

本例患者于肛裂手术中意外发现，于距肛缘约3 cm直肠前位可及一黏膜下肿物，大小约1.5 cm× 1.0 cm，质韧，光滑，符合直肠间质瘤好发于直肠中下段的特点。本例患者因肛裂术前肛门疼痛剧烈不能耐受指诊及电子乙状结肠镜检查，手术中意外发现直肠间质瘤，高度怀疑直肠间质瘤不能除外，遂将肿物完整切除，标本送病理学检查。病理及免疫组化检查在确定直肠间质瘤诊断中起到了决定性作用。CD117是c-kit原癌基因产物，是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，CD34是一种115 kDa糖基化跨膜蛋白，是骨髓造血前体细胞抗原，存在于人体造血干细胞和血管内皮细胞中，两者在GIST中的表达分别为88.7%～94.3%和81.1%～91.4%[4-5]，而标记物DOG1可提高诊断的敏感性和特异性，与CD117具有高度一致性。因此，专家共识推荐在常规工作中联合采用上述3项标记物[6]。该患者免疫组化检查提示CD117(2+)，CD34(3+)，Dog-1(1+)，三项均阳性提高了诊断的准确性。

手术切除是治疗直肠GIST的最佳方法，首次治疗即应完整切除肿瘤[3]。但是如何选择术式，是行腹会阴根治还是行局部肿块切除，应取决于肿瘤大小及位置。对于位于直肠的＜2 cm的GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于手术切除[6]。对于无法手术切除的直肠GIST，可考虑使用分子靶向药物治疗。甲磺酸伊马替尼是一类分子靶向治疗药物，选择性作用于c-kit酪氨酸激酶从而对GIST起到治疗作用，对于手术切除不全、术后复发或远处转移的GIST可用作辅助治疗。对于GIST术后辅助治疗的适应证，目前推荐具有中高危复发风险的患者作为术后辅助治疗的适应人群[7-9]。关于原发完全切除GIST的危险度评估，2008年，Joensuu等[10]对NIH危险度分级系统进行了修订，在新的危险度分级中，将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标，将危险度分为极低、低、中等和高共四级。其中极低危险度的标准是肿瘤原发任何部位、肿瘤大小＜2 cm，核分裂象数≤5/50 HPF。该患者肿瘤直径＜2 cm，首次即完整切除肿瘤，术后病理回报为直肠间质瘤，极低危险度，经肿瘤医院专家会诊后未推荐分子靶向治疗药物辅助治疗，随访3个月未见复发及转移。

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[2]Fletcher CDM，Bridge JA，Hogendoorn PCW，et al.WHO classfica⁃tion of tumours of soft tissue and bone[M].4th edition，Lyon， 2013:164-167．

[3]彭卫军，蒋朝霞，师英强，等.CT与MRI对直肠间质瘤的诊断价值[J].中国实用外科杂志，2006，26（8）：610－612.

[4]陈金培，刘国荣，杨耀湘.CD117、CD34、Ki-67在胃肠道间质瘤中的表达及意义[J].世界华人消化杂志，2009，17(29):3043-3047.

[5]柳娟,刘宇虎.胃肠道间质瘤CD117、CD34、SMA、S-100蛋白、Vim、结蛋白的表达及临床意义[J].南方医科大学学报,2008,28 (3):438-440.

[6]CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）[J].临床肿瘤学杂志，2013，18（11）：1025-1032.

[7]DeMatteo RP，Ballman KV，Antonescu CR，et al． Adjuvant ima⁃tinib mesylate after resection of localised，primary gastrointestinal stromal tumour:a randomised，double-blind，placebo-controlled tri⁃al[J].Lancet，2009，373(9669):1097-1104．

[8]Zhan WH，China Gastrointestinal Cooperative Group.Efficacy and safety of adjuvant post-surgical therapy with imatinib in patients with high risk of relapsing GIST[J].J Clin Oncol，25(18 Suppl): a10045．

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[10]Joensuu H．Risk stratification of patients diagnosed with gastroin⁃testinal stromal tumor[J].Hum Pathol，2008，39(10):1411-141.

（收稿：2015-05-06修回：2015-07-12）

（责任编辑马东旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2015)04-0416-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.027

北京市肛肠医院肛肠外科（北京 100011）

张玉茹，E-mail：zhyr_11@163.com